Злокачественные и доброкачественные опухоли органов пищеварения могут сопровождаться острым желудочно-кишечным кровотечением. На основании секционных данных установлено, что рак желудка, осложненный профузным кровотечением, от 4,6 до 15,9% случаев является причиной смерти среди всех летальных исходов от острых желудочно-кишечных кровотечений.
Наиболее частой причиной острого желудочно-кишечного кровотечения является рак желудка. Несмотря на то, что у половины больных обнаружена IV стадия раковой опухоли, установление причины острого кровотечения представляет значительные трудности на всех этапах госпитализации. Наиболее частой жалобой больных с кровоточащим раком желудка является боль в животе (55,2%), которая локализуется, как правило, в эпигастральной области и носит ноющий характер. Рвота кровью или массами цвета кофейной гущи отмечается у 45% больных. Дегтеобразный или черный стул выявляется у 40%, резкая слабость - 67% больных, головокружение - у 40% больных. При сравнении жалоб больных с кровоточащим раком и кровоточащей язвой желудка удается установить, что болевой синдром при раке выражен реже (55,2%), чем при язвенной болезни (88,67%). Если изжога наблюдается при язвенных геморрагиях в 23%, то при раке желудка, осложненном кровотечением, у 3% больных.
Снижение аппетита отмечается у 10% больных с язвенными геморрагиями, при кровоточащем раке желудка плохой аппетит - у 32%. Потеря веса имеет место у 40% больных с кровоточащим раком желудка, а при язвенных кровотечениях - у 10% больных.
В дифференциальной диагностике особое значение придается анамнезу. При язвенных геморрагиях анамнез, типичный для язвенной болезни, обнаружен у 66,63%, при кровоточащем раке «желудочный» анамнез обнаружен у 20,81%. В прошлом 13,57% больных перенесли различные операции.
Таким образом, нарастающая слабость, утомляемость, головокружение, потеря аппетита и исхудание являются характерными, хотя и непостоянными, признаками рака желудка.
В диагностике причины и локализации источника острого кровотечения важное значение имеет экстренное рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта.
При резектабельных опухолях необходимо выполнять радикальные резекции, при нерезектабельных опухолях местное иссечение опухоли, паллиативные резекции желудка. У ослабленных и пожилых больных необходимо руководствоваться принципом: чем тяжелее состоянии, тем малотравматичной операция должна быть произведена.
Синдром Мэллори - Вейса.
Представляет собой разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода. Разрывы могут быть как поверхностные (в пределах слизистой), так и глубокие. Эти разрывы возникают вследствие действия повышенного давления при многократной рвоте. Поскольку чаще такая рвота возникают у алкоголиков, то и синдром встречаются чаще у них. Кровотечение, как правило, останавливается спонтанно. При лечении используется промывание желудка физиологическим раствором, постельный режим, нулевая диета.
Локализация кровотечения.
При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся рвотой с кровью, необходимо использовать назогастральный зонд для оценки кровопотери. При подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с меленой и с клиникой болей в эпигастрии в анамнезе проводят аспирацию содержимого через назогастральный зонд. Обнаружение крови в аспирате свидетельствует о наличии кровотечения. При кровотечении из двенадцатиперстной кишки пилорический сфинктер препятствует попаданию крови в желудок, и в назогастральном аспирате кровь отсутствует. При объективном обследовании у таких больных определяется мелена. Следовательно, отсутствие крови в аспирате не дает возможность полностью исключить наличие кровотечения. Мелена обычно появляется при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (выше связи Трейтца), но может также наблюдаться при кровотечении из тонкой кишки и проксимальной части толстой кишки. Мелена возникает за счет превращения гемоглобина в гематин и другие гемохромы под действием бактериальной флоры кишки. Экспериментальную мелену можно получить, если выпить 100-200 мл крови. При кровотечении из тонкого кишечника, проксимальной части толстой кишки количество попадающей в просвет кишечника крови, как правило, недостаточное для появления неизмененной крови в стуле, но его вполне хватает для появления мелены. Кровотечение из тонкой кишки встречается довольно редко. При небольшом кровотечении из толстой кишки кал обычно имеет положительную реакцию на кровь, а при сильном кровотечении отмечается гематошезия (появление крови в стуле). Еще одним маркером кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит повышение содержания азота мочевины в крови. Такую азотемию нельзя объяснить лишь абсорбцией крови, так как экспериментально доказано, что прием крови per os сопровождается повышением уровня азота в значительной меньшей степени, чем при кровотечении. Предполагается, что азотемия появляется вторично на фоне гиповолемии. В назогастральных аспиратах кровь обычно определяется визуально, поэтому отпадает необходимость в каких-либо тестах. Однако необходимо учитывать, что некоторые продукты питания могут давать аспират в виде "кофейной гущи". Иногда следы крови в аспирате появляются вследствие травмы назогастральным зондом. При использовании стандартных тестов на скрытую кровь необходимо учитывать вероятность возникновения ложноотрицательных результатов в кислой среде.
Тактика лечения при кровотечениях из желудка:
План обследования при подозрении на кровотечение:
Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови.
Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту кровью, дегтеобразный стул.
Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотери вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается с самого начала. При ректальном исследовании - дегтеобразный стул.
Лабораторные данные. В первые 2-4 часа небольшое повышение гемоглобина с последующим снижением. Снижение гемоглобина и гематокрита - результат гемодилюции - прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери.
Экстренная фиброгастродуоденоскопия выявляется источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли.
Радионуклидное исследование основано на введение в кровь сывороточного альбумина (метка - радиоактивные йод или технеций) с последующим исследованием степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении.
Тактика до операции.
Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка - лежа на носилках.
Комплексная гемостатическая терапия.
инфузионная. Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл внутривенно, хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% - внутрь, викасол 1% - 3 мл внутримышечно.
Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда Блекмора при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии, введении в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0.1% раствор - 4 мл вместе с 100-150 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждый 15 минут).
Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0.1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея.
Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
Коррекция волемических нарушений:
восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная - 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
Ликвидация метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл.
Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл внутривенно, трентал 5-10 мл на 250 мл физиологического раствора.
Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд в желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.
В диагнозе указывают: источник кровотечения, стабильность гемостаза, степень тяжести кровопотери (например, язвенная болезнь желудка, кровотечение средней степени тяжести. Продолжающееся кровотечение.).
Показания к операции.
Экстренная операция - до 2 ч: продолжающееся кровотечение 2-3 степени тяжести, рецидив кровотечения.
Срочная операция (1-1.5 суток) - остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре.
Плановые операции выполняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени.
Больные с 4 степенью тяжести нуждаются в срочной реаниматологической помощи и при восстановлении гемодинамики до уровня 2-3 степеней тяжести кровопотери (пульс 120-130/мин, АД - 60-80 мм.рт.ст.) экстренной операции. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушение, метаболического ацидоза).
Цель операции:
выполнение надежного гемостаза
выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции
Тактика операции:
чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдается в 20-30% случаях.
Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм.рт.ст), то при кровоточащих язвах желудка может выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
При синдроме Мэллори - Вейсс выполняется гастростомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).
При кровотечении из варикозных вен пищевода и кардии показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой.
Кровоточащие опухоли желудка - показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.
Послеоперационное ведение больных осуществляется у учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.
больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Режим постельный до 4-5 дней, учитывая степень анемизации и объем операции.
Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1.5 - 2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С,В, викасол).
Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.
Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На 3-й день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один на 4-5 дни, остальные - на 10 день.
Прогноз.
У пациентов с кровотечением их верхних отделов ЖКТ (за исключением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода).
Приблизительно у 25-50% больных в последующие пять лет возникает рецидив кровотечения, 20% из них нуждаются в оперативном лечении.
Если кровотечение остановилось спонтанно, летальность достаточно низкая (около 3%), тогда как у больных с рецидивирующим кровотечением летальность возрастает до 33%.
АО «Медицинский Университет Астана»
Кафедра общей хирургии
РЕФЕРАТ
На тему: «Кровотечение»
Подготовила: Куницкая А.
Студенка 352 ОМ
Проверила: Исмагамбетова Б.А.
Астана, 2015г.
ПЛАН:
1. Понятие кровотечение
2. Классификация кровотечений
3. Остановка Кровотечения
4. Желудочно-кишечные кровотечения. Причины. Методика остановки