На основании жалоб пациентки при поступлении (повышение t тела до фебрильных цифр (39 0С) с ознобом, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка при малейшей физической нагрузке, слабость, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при смене положения тел, также при надавливании на грудную клетку), на момент курации (редкий влажный кашель с легко отделяемой слизисто-гнойной мокротой, слабость, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при смене положения тела), а так же исследования органов дыхания (перкуссия легких: в правой стороне нижнего отдела грудной клетки выявляется притупленный звук и аускультации легких: дыхание жесткое, в нижнем отделе звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.
На основании лабораторных данных (анализ мокроты: повышен эпителий (указывает на загрязнение материала слюной), альвеолярные макрофаги в повышенном количестве в мокроте (выявляют на стадии разрешения острых процессов в бронхолегочной системе), лейкоциты повышены (при выраженном воспалении) и инструментальных методов рентгенографии органов грудной клетки(На рентгенограммах органов грудной клетки в 2 проекциях определяется положительная динамика: в средней доле очаговые тени не выявлены. В нижне-медиальном сегменте нижней доли инфильтративная тень стала меньше, на ее фоне дифференцируется легочной рисунок. Выпотом свобожной жидкости в небольшом количестве остается в мождолевой плевре. В других отделах легких определяется усиление и деформация легочного рисунка в прикорневой зоне. Корни легких уплотнены, структура их снижена).
Можно сделать вывод об основном заболевании: Внебольничная пневмония средней и нижней доли правого легкого, средней степени тяжести, фаза разрешения.
XI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим: общий
2. Диета: 10
3. Флуконазол капс. 50 мг90(Противогрибковый препарат);per os- 1 капсула 1 р. в день,утром.
4. Бромгексин таб. 8 мг(Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей,действие -муколитическое, отхаркивающее, противокашлевое);per os- 2таб 3 р. В день
5. Азитромицин таб. 500 мг(Макролид, действие - антибактериальное широкого спектра.); per os- 0,5 таб 1 р. В день,утром.
6. Зинфоро пор. 600 мг(Цефалоспорин V поколения,антибиотик); в/в – 600 мг 2 р. в деньУ/В
7. Меропенем 1,0 г(Карбапенемы,антибиотик) – 2 раза в/в капельно;
XII. ДНЕВНИК
08.01.2016
T 37,2
ЧД 18
АД 120/70
ЧСС 90 в мин
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на редкий влажный кашель со слизисто- гнойной мокроты.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, чистые, кожных высыпаний нет. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа обычного размера и формы. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Костно - мышечная система без особенностей.
Сознание ясное. Неврологических нарушений не обнаружено. Нормально ориентирован в пространстве, времени и ситуации. Поведение адекватное. Уравновешена, общителена.
В легких справа в нижней –боковом отделе влажные мелкопузырчатые хрипы.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул 1 раз за сутки. Дизурических расстройств нет. Печень пальпируется, безболезненная, размеры в пределах нормы. Селезенка не увеличена, безболезненная.
Область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
19.01.2016
T 37,6
ЧД 22
АД 110/70
ЧСС 90 в мин
Состояние удовлетворительное. Кашель редкий продуктивный, отмечает с утра улучшение самочувствия.
Сознание ясное. Неврологических нарушений не обнаружено.
В легких справа в нижнем боковом отделе слышны влажные мелкопузырчатые хрипы. Усилились боли в правой половине грудной клетки.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, чистые, кожных высыпаний нет. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа обычного размера и формы. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Костно - мышечная система без особенностей.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании всеми отделами. Перитонеальных симптомов нет. Стул 1 раз за сутки. Дизурических расстройств нет.
Область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
20.01.2016
T 37,0
ЧД 18
АД 120/70
ЧСС 90 в мин
Состояние удовлетворительное. Кашель редкий продуктивный.Лечение продолжается. Сознание ясное.
В легких справа в нижнем боковом отделе влажные мелкопузырчатые хрипы уменьшились в количестве.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, чистые, кожных высыпаний нет. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа обычного размера и формы. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Костно - мышечная система без особенностей.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании всеми отделами. Перитонеальных симптомов нет. Стул 1 раз за сутки. Дизурических расстройств нет.
Область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
XIII. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Миронова Наталья Юрьевна, 38 лет, находится в больнице с диагнозом: внебольничная пневмония средней и нижней доли правого легкого, средней степени тяжести, фаза разрешения с 09.01.2016г по настоящее время. При поступлении больной предъявляла жалобы наповышение t тела до фебрильных цифр (39 0С) с ознобом, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка при малейшей физической нагрузке, слабость, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при смене положения тел, также при надавливании на грудную клетку. А на момент курации жаловалась на редкий влажный кашель с легко отделяемой слизисто-гнойной мокротой, слабость, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при смене положения тела. Пациентке была проведена перкуссия легких (в нижнем отделе правого легкого выявляется притупление легочного звука) и аускультация (нижнем отделе правого легкого дыхание жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Также выслушивается шум трения плевры).
Наталье Юрьевне были проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический анализ мокроты, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография. Клинический анализ крови: повышен показатель ср. содержание гемоглобина в эритроците, выявлена умеренная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышен показатели: С- реактивного белка; понижен показатели: альбумина, холестерин общий. Клинический анализ мочи: все показатели в пределах нормы. Анализ мокроты: повышен эпителий (указывает на загрязнение материала слюной), альвеолярные макрофаги в повышенном количестве в мокроте (выявляют на стадии разрешения острых процессов в бронхолегочной системе), лейкоциты повышены (при выраженном воспалении). Электрокардиография (синусовая тахикардия ЧСС- 100 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада ПНПГ. Синдром ранней реполяризации желудочков). Rg-графия органов грудной клетки: (Правостороння пневмония в стадии разрешения. Экссудативный плеврит).
Заключение: Таким образом, на основании жалоб, физикального и инструментального обследования выставлен диагноз: Внебольничная пневмония средней и нижней доли правого легкого, средней степени тяжести, фаза разрешения. Пациентке были назначены лекарственные препараты (Флуконазол,Бромгексин, Азитромицин,Зинфоро, Меропенем), общий режим, назначена диета. Прогноз: с учетом положительной динамики состояния пациентки планируется выписка больной.