Общие сведения.
ФИО: Крупнова Раиса Федоровна
Возраст: 65 лет (31 июля 1950)
Пол: женский
Семейное положение:
Домашний адрес: ул. Ерофеева д. 7 к. 2, кв. 17
Место работы: пенсионерка
Профессия: бухгалтер
Дата поступления: 10.10.2015
Направлен: бригада СМП
Диагноз направившего учреждения: ИБС
Диагноз при поступлении: ИБС: прогрессирующая стенокардия
Диагноз клинический:
Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз
Осложнения основного заболевания: Сердечная недостаточность 2А, БАП со стентированием ОВ;ПМЖВ
Сопутствующие заболевания: Тяжелотекущий сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный; Гипертоническая болезнь 3 степени.
Жалобы.
Жалобы на острую боль за грудиной жгучего характера, не иррадиирущую, продолжающуюся более 10 минут, которая возникает во время физических нагрузок (ходьба на 200 метров в обычном темпе, подъем на один пролет в обычном темпе) и, редко,- в состоянии покоя. Купируется приемом нитросорбида.
Сопровождается приступами сильной одышки смешанного типа, которая сопутствуется резкой нехваткой воздуха и увеличением частоты дыхательных движений.
Повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст. при отсутствии лекарственной терапии.
Жалобы на чрезмерную потливость и сильную слабость. Постоянное чувство жажды, увеличение количества суточной мочи и частоты мочеиспускания.
Отеки нижних конечностей, преимущественно во вторую половину дня. Перемежающая хромота при ходьбе в обычном темпе.
История заболевания.
Настоящее ухудшение:
10.10.2015 больная после похода в магазин почувствовала сильную слабость, которая сопровождалась одышкой смешанного типа.
В 22:00 возникло внезапное сведение мышц лица, затем появилась сильная боль за грудиной, жгучего типа, которую больная расценила как расстройство желудка и приняла одну таблетку Мезима. При отсутствии эффективности мезима использовала нитросорбид, что привело к кратковременному облегчению боли.
Затем появилась сильная одышка смешанного типа, которая сопровождалась приступами удушья и сильной нехватки воздуха, в результате чего была вызвана бригада СМП.
В анамнезе:
В течение 20 лет страдает ИБС, артериальной гипертензией до 3 стадии (180/90 мм. рт. ст.), прогрессирующей стенокардией.
25 сентября 2012 перенесла первый инфаркт миокарда, 25 мая 2013 повторный инфаркт и 11 мая 2014 третий инфаркт. В следствие этого, была направлена в ОКБ города Твери, где было проведено
БАП со стентированием ОВ- в апреле 2014; БАП со стентированием ПМЖВ в июне 2014.
Получает лекарственную терапию, в результате чего артериальное давление стабилизировалось на отметке 115/65 мм.рт.ст.
Препараты:
- Лориста- 50 мг один раз в сутки, перорально;
- Кардикет- пролонгированного действия, 60 мг 2 раза в сутки, перорально;
- Верошпирон- 100 мг один раз в сутки, перорально;
- Аспркам- 2 таблетки три раза в сутки, перорально;
- Тромбо асс- 100 мг 1 раз в сутки.
История жизни.
1. Место рождения и детство. Родилась в деревне Спичиха, Максатихинского района 31 июля 1950 года, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников, пошла в школу в 7 лет. По окончание девяти классов поступила в училище, где приобрела профессию бухгалтера. Замуж вышла в 19 лет.
2. Бытовой анамнез. Жилищные условия удовлетворительные, проживает в квартире с удобствами. Питание рациональное, 5-6 раз в день, с уменьшением количества соли и сахара, обильное количество овощей. Физической культурой не занимается.
3. Трудовой анамнез. Профессия бухгалтера, сидячий характер работы, имела повышенный стрессорный фактор. На пенсию вышла в 57 лет. Инвалид 2 группы.
4. Вредные привычки: отсутствуют.
5. Гинекологический анамнез. Менструации с 13 лет, регулярные и безболезненные. Беременностей 2, выкидышей и абортов не было. Климактерический период с 50 лет.
6. Перенесенные заболевания. Ангина, ОРВИ. Сахарный диабет в течение 20 лет, 3 инфаркта миокарда (2012, 2013,2014); проведены две процедуры БАП в апреле и мае 2014 года.
7. Аллергологический анамнез. Исключает.
8. Лекарственный анамнез.
- Лориста- 50 мг один раз в сутки, перорально;
- Кардикет- пролонгированного действия, 60 мг 2 раза в сутки, перорально;
- Верошпирон- 100 мг один раз в сутки, перорально;
- Аспркам- 2 таблетки три раза в сутки, перорально;
- Тромбо асс- 100 мг 1 раз в сутки.
9. Семейный анамнез и наследственность. Отягощен по сахарному диабету, гипертонической болезни и ИБС, по материнской линии.
10. Факторы риска.
- Сахарный диабет;
- Отягощённая наследственность по ИБС и ГБ;
- Высокое артериальное давление;
- Стресс;
- Избыточная масса тела и атеросклероз артерий.
Настоящее состояние больного.
1. Общее состояние. Состояние удовлетворительное, сознание ясное- больная ориентирована в пространстве и времени, четко отвечает на поставленные вопросы. Поведение и выражение лица обычное, положение в постели активное. Температура нормальна, 36.6.
2. Телосложениеправильное. Тип конституции гиперстенический. Рост 160 см. Вес 85 кг. Индекс Массы Тела 33.2 – ожирение первой степени.
3. Кожа и слизистые оболочки. Окраска кожи головы и шеи, верхних конечностей, туловища, а так же бедер и голеней на уровне верхних 2\3 нормальная. Кожа в области нижней 1\3 голеней, а так же на стопах имеет слабо синюшный оттенок. Кожа сухая. Эластичность и тургор снижены. Оволосение по женскому типу. Ломкости, уплотнения, а так же исчерчености ногтей не наблюдается. Видимые слизистые не изменены.
4. Подкожная клетчатка. Выраженность жироотложения повышенная – избыточная масса тела. Алиментарно-конституциональное ожирение по абдоминальному типу. Обнаружены отеки средней плотности имеющие локализацию в области нижних 2\3 голеней, а так же на уровне стоп.
5. Периферические лимфатические узлы. Не увеличены, безболезненны при пальпации.
6. Мышцы. Развитиемускулатуры ниже нормы. Болезненность мышц как самостоятельная, так и при пальпации отсутствует. Тонус мышц понижен. Мышечные судороги, парезы, параличи, атрофия мышц отсутствуют.
7. Суставы. Деформация, дефигурация, припухлость суставов, болезненность при ощупывании и движениях отсутствуют. Функция суставов сохранена. Объем подвижности нормальный. Состояние позвоночника – сколиоз в грудном отделе позвоночника.
8. Органы дыхания.
Осмотр грудной клетки: формагрудной клетки гиперстеничесая. Половины грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания, экскурсия грудной клетки уменьшена.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Отечность кожи отсутствует. Голосовое дрожание снижено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких:
- Сравнительная перкуссия легких: над симметричными участками легочной ткани определяется притупленный легочный звук, преимущественно в нижних отделах легких.
- Топографическая перкуссия легких:
1) Высота стояния верхушки левого легкого: а) спереди – на 3 см выше ключицы; б) сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
2) Высота стояния верхушки правого легкого: а) спереди – на 3 см выше ключицы; б) сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
3)Нижние границы правого и левого легкого:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Срединно-ключичная | Нижний край VI ребра | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
4) Подвижность легочного края:
а - по линиям срединно-ключичной (справа) и лопаточной – 1.5 см на вдохе
и 2 см на выдохе;
б - по средним подмышечным линиям- 2.5 см на вдохе и 3 см на выдохе;
в - максимальная экскурсия нижнего края легкого: По срединно-ключичной (справа) и лопаточным линиям составляет 3.5 см, по средним подмышечным- 5.5
Подвижность нижнего края легких снижена.
Аускультация легких: Дыхание жесткое. ЧДД – 20 в мин. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Бронофония ослаблена.
9. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация в области сердца, подложечной области, пульсация основания сердца и яремной ямки не отмечается.
Пальпация области сердца. Верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 1,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии, площадь и высота не определяются из-за выраженной молочной железы. Сердечный толчок отсутствует. Патологических пульсаций правого, левого предсердия, а также пульсации аорты, легочной артерии, аневризм – не выявлено. «Кошачье мурлыканье» не определяется.
Перкуссия сердца:
I. Границы относительной сердечной тупости:
1) правая – в IV межреберье на 1 см вправо от правого края грудины;
2) левая – в VI межреберье на 2 см влево от срединно-ключичной линии;
3) верхняя – в III межреберье по парастернальной линии слева;
II. Границы абсолютной сердечной тупости:
1) правая – в IV межреберье по левому краю грудины;
2) левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии;
3) верхняя – на уровне IV ребра по парастернальной линии.
III. Поперечник сердца: 15 см.
IV. Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца:приглушены. Расщепление и раздвоение тонов, патологические трехчленные ритмы отсутствуют. ЧСС – 90 ударов в мин. Систолические шумы над всеми точками выслушивания.
Исследование сосудов: отсутствуют пульсация в области рукоятки грудины и симптом «пляска каротид». Артерии не извиты. Пульсация вен не определяется. Отсутствует варикозное расширение вен нижних конечностей. Кожа нижних конечностей в области нижних 1\3 голеней, а также стоп имеет слабо синюшный оттенок. Варикозные узлы, трофические язвы отсутствуют.
Пульс на лучевой артерии: частота – 90 ударов в минуту, ритмичный, дефицит пульса не наблюдается, пульс полный, напряженный, нормальной величины, скорость подъема волны умеренная. Пульс на обеих руках синхронный. Сосудистая стенка не изменена. Капиллярный пульс не определяется. Температура кожи верхних конечностей нормальная. Температура кожи нижних конечностей снижена. При исследовании пульса на нижних конечностях в области задней большеберцовой артерии наблюдается дефицит пульса. Сосудистая стенка уплотнена. На левой ноге ЧСС – 75 ударов в минуту. На правой ноге ЧСС – 70 ударов в минуту. Пульс на нижних конечностях ритмичный, напряженный, малый, скорость подъема волны медленная.
Шум Виноградова – Дюрозье, шум над брюшной аортой, стенотические шумы над почечными артериями отсутствуют.
Артериальное давление:
- на правой руке -140\80 мм.рт.ст., на левой руке -135/80 мм.рт.ст.
- на правой ноге – 150\90 мм.рт.ст., на левой ноге - 145\85 мм.рт.ст.
10. Органы пищеварения
Осмотр ротовой полости:
Язык: правильной формы, обычной величины, нормальной влажности, нормального цвета, выраженность сосочков умеренная. Отпечатки, трещины, язвы, опухоли на языке отсутствуют.
Зубы:прикус правильный, кариозных зубов нет.
Десны:не кровоточат; разрыхления, признаки пародонтоза, язвы и высыпания отсутствуют.
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зев не изменен. Миндалины: нормальной величины и окраски. Налет, гнойные пробки и рубцовые изменения отсутствуют.
Осмотр живота: Форма живота правильная. Отмечается общее увеличение живота. Обе половины симметричны. Кожа живота не изменена, подкожные вены не увеличены. Грыжи, расхождение прямых мышц отсутствуют. Пупок сглажен.
Поверхностная пальпация: живот мягкий. Болезненность отсутствует.
Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Селезеночный угол, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, не пальпируются. При пальпации опухоли не обнаружены.
Перкуссия: Выслушивается тимпанический перкуторный звук.
Аускультация: Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины не выслушивается.
Печень: увеличение печени и желчного пузыря визуально не определяется. Напряжение мышц в области печени не определяется. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая.
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову:
I размер – по правой срединно-ключичной линии – 9, 5 см;
II размер - по передней срединной линии –8 см;
III размер - по косой линии по левой реберной дуге – 7, 5 см.
Желчный пузырь: болезненность, напряжение мышц в области желчного пузыря не омечаютя. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Пальпация в местах иррадиации (под правой лопаткой, надплечье) безболезненная.
Селезенка: визуально не определяется увеличение селезенки. Селезенка не пальпируется. Перкуссия: поперечник – 5 см; длинник – 7,5 см. Аускультация: шум трения не выслушивается.
Кишечник: Вздутие кишечных петель, видимая перистальтика не определяются. Отсутствует напряжение мышц. Поверхностная пальпация безболезненная. При перкуссии определяется тимпанический звук. Выслушивается перистальтика кишечника. При осмотре правой подвздошной области изменения не обнаружены. При пальпации отсутствуют болезненность и напряжение мышц. Правые и левые углы толстого кишечника не пальпируются.
Мочевыделительная система.
Мочевой пузырь: Выбухание в области мочевого пузыря не обнаружено. Поверхностная и глубокая пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Перкуссия безболезненна. Показания к специальному исследованию прямой кишки и половых органов отсутствуют.
Почки: При осмотре проекции области почек выпячивание не обнаружено. При пальпации почек отсутствует напряжение мышц и болезненность. Почки не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненно. Симптом Пастернацкого - отрицательный. При аускультации почечных артерий шум не выслушивается.
11. Кроветворная система.
Цвет кожи и слизистых оболочек бледно-розовый. Геморрагии отсутствуют. Постукивание по грудине и трубчатым костям безболезненно. Лимфатические узлы и селезенка не пальпируются. Пробы «щипка» Кончаловского – Румпеля – Леде – отрицательные. Гемические шумы на сердце не выслушиваются.
12. Эндокринная система.
Внешний вид больного соответствует возрасту. Усиленная пигментация слизистых оболочек, кожи отсутствует. Тип оволосения не нарушен. Форма и цвет лица без изменений. Имеется избыточная масса тела. Стрии отсутствуют.
Щитовидная железа: Тремор рук, век, языка отсутствует. Симптомы тиреотоксикоза: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага – отрицательные. Щитовидная железа не пальпируется.
Поджелудочная железа. Не пальпируется. Повышенные жажда, аппетит, голод и опоясывающие боли отсутствуют.
Надпочечники. Признаки Аддисоновой болезни, похудания, «бронзового» окрашивания кожи, общего пятнистого окрашивания, пониженного АД отсутствуют. Признаков болезни и синдрома Иценко-Кушинга: ожирение, лунообразное лицо, рубцы от растяжения на животе и бедрах отсутствуют.
13. Нервная система.
Сознание ясное. Интеллект, речь, внимание не изменены. Пальпация нервных стволов безболезненна. Чувствительность сохранена. Походка без изменений. Парезы и параличи конечностей отсутствуют. Рефлексы сохранены. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Брудзинского, Ласега) не определяются. Менингеальные симптомы отсутствуют. Вазомоторные расстройства не обнаружены. Дермографизм в норме. Потоотделение не повышено. Трофические расстройства отсутствуют.
14. Психический статус.
Поведение адекватное, память не нарушена. Больной спокойный, уравновешенный. Отношение людям доброжелательное. Работоспособность не нарушена. Травмы и конфликты психо-эмоционального порядка отсутствуют. Контузии, коммоция головы отсутствуют. Сон не нарушен, достаточен.