ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Дата и время поступления: 07.12.2015. 08:55
2. Дата выписки: 17.12.2015
3. Группа крови (II): Rh (+)- положительная
4. Побочное действие лекарственных препаратов: Бисокадил, Капотен
5. Ф.И.О больного: Тупикова Елена Николаевна
6. Пол: женский
7. Возраст: 44года. 31.03.1971
8. Профессия и место работы: Воинская часть 0669, Контролер
9. Домашний адрес: г. Железногорск, ул.Свердлова, д. 55, кв 52
10. Диагноз при поступлении: Острый бронхит
11. Клинический диагноз основной: Хронический бронхит, БОС
12. Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
Пациентка поступила с жалобами на лихорадку, головные боли, головокружение, одышку при небольшой нагрузке, кашель с небольшим количеством отделяемой мокроты слизисто-гнойного характера.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной в течении года, когда появился кашель, с отделяющейся мокротой, самостоятельно принимала таблетки «от кашля», ремантадин, улучшений не было, после чего была госпитализирована в госпиталь МВД.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в г. Красноярске, третьим по счету ребенком, родилась в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставала. В школе училась хорошо, имеет средне специальное образование, по профессии повар. Бытовые условия хорошие, питание регулярное. В детстве болела ОРВИ. В 5 лет переболела ветряной оспой. Операции аппендэктомия в 7 лет.. Вредные привычки курение с 28 лет. Аллергия на: Капотен, бисокадил. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания, гепатит, ВИЧ отрицает.
STATUS PRESENTS
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение пассивное. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, умеренно влажные. Конъюктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звездочек» нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи эластичный. Ногтевые пластинки округлой, слегка вытянутой формы, бледно-розового цвета. Толщина жирового слоя развита умеренно. Отеков нет.
Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус охранен.
Костная система: При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций не выявлено. Конечности симметричны с обеих сторон. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается.
Суставная система: При осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация безболезненная. Объем движений в суставах сохранен полностью.
Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Дыхательная система: Дыхание через нос затруднено, ощущения сухости во рту нет. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Голос громкий и чистый.
Грудная клетка цилиндрической формы, левая и правая половины грудной клетки симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Над и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол составляет больше 90 градусов. Тип дыхания грудной. Частота дыхания – 19 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичность не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клктки одинаково, не изменено.
При сравнительной перкуссии симметричных участках грудной летки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек:
| Справа | Слева | |
| Спереди | На 3 см выше уровня ключицы | На 3 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На 3 см медиальнее от остистого отростка 7 шейного позвонка | На 3 см медиальнее от остистого отростка 7 шейного позвонка |
Нижние границы легких:
| топографическая линия | справа | слева |
| L. parasternalis | 5 межреберье | - |
| L. mediaclavicularis | VI ребро | - |
| L. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L. scapularis | X ребро | X ребро |
| L. paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева | |||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | ||
| L. mediaclavicularis | 2 см | 2 см | 4 см | -- | -- | -- | |
| L. axillaris media | 3см | 3см | 6см | 3см | 3см | 6см | |
| L. scapularis | 2 см | 2 см | 4см | 2см | 2см | 4см | |
Поля Кренига справа и слева 4,5 см. Пространство Траубе сохранено.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Над всей поверхность грудной клетки выслушиваются непостоянные единичные сухие хрипы, крепитации, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: Жалоб нет. Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный, неразлитой (1 кв. см). Пульсация в эпигастральной области умеренная.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
1. Верхняя – на уровне третьего ребра
2. Левая – по среднеключичной линии в пятом межреберье
3. Правая – 1 см к наружи о правого края грудины в четвертом межреберье.
Поперечник относительной сердечной тупости равен 11 см.
Конфигурация сердца не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка- 6 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, пульс 75 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, патологических шумов не выслушивается. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.
Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 64 ударов в минуту, ритмичный, правильный, умеренного наполнения. Дефицит пульса отсутствует.
При аускультации сонных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.
При осмотре вен нижних конечностей не обнаружено их выбухание. При пальпации по ходу вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная.
Система органов пищеварения: жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошноту, рвоту.
Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное. Безболезненное. Деятельность кишечника нерегулярная. Испражнения неоформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.
Губы розовые, сухие, изъязвлений и трещин нет. Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Язык обычной величины и формы, покрыт белым налетом, сухой. Зев не гиперемирован. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, розового цвета.
Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной области не обнаруживается. Имеется послеоперационный рубец в правой паховой области. Кожа живота чистая.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову–Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижна, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Печень пальпируется по краю реберной дуги, болезненная.
Размеры печени по Курлову:
- по правой окологрудинной линии - 9 см
- по правой среднеключичной линии - 8 см
- по левой реберной дуге - 6 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка: при пальпации селезенка не определяется.
При аускультации не выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы.
Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, 7 раз в день. Припухлостей в поясничной области нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует. Отеки не определяются.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена.
Нервно-психический статус: Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени и пространстве. Общительна, адекватна. Речь не нарушена, заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Определение группы крови и резус-фактора
5. Определение сахара в крови
6. Кровь на ВИЧ
7. Кровь на RW
8. Кал на я/г
9. ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ
В анализе крови от 09.12.2015.
| WBC 4,92*10^9/L | PLT 167*10^9/L | RDW-SD 42,6 fL | LYMPH 11,4%; |
| RBC 4,58*10^12L | NEUT 10,76*10^3/uL | RDW-CV 13,2% | MONO% 7,0% |
| HGB 91,0 g/L | LYMPH 1,52*10^3/uL | RDW 13,3 fL | EO% 0,0%; |
| HCT 41,4%; | MONO 1,05*10^3/uL | MPV 11,0 fL | BASO% 0,1%; |
| MCV 90,4fL | EO 0,00*10^3/uL | P-LCR 32,8% | IG% 0,6% |
| MCH 30,6 pg | BASO 0,02*10^3/uL | PCT 0,18% | СОЭ 6; |
| MCHC 33,8 g/dL | IG 0,08*10^3/uL | NEUT 80,6% |
Исследование крови на сахар:
Глюкоза в крови – 4,41 ммоль.л
Биохимический анализ крови от 09.12.2015:
Общий белок – 72
АЛТ-0.13
АСТ-0.07
Креатинин-65
Тимоловая проба – 2.7
Билирубин – 6,5 мкм/л
Амилаза – 74,0 мг/с.л.
Мочевина – 4,1 ммоль/л
Общий анализ мочи от 09.12.2015.
Количество – 10,0
Цвет – светло-желтый
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая 6.0
Белок – отр
Глюкоза – отр
Эритроциты – измен. 2-3
Лейкоциты – 3-4
Эпителий плоский – 5 +
Группа крови: (II) - вторая, Rh (+) – положительная.
ВИЧ от 10.12.2015– отрицательно
RW – отрицательно
Кал на я/г – отрицательно
ЭКГ- Ритм синусовый. ЧСС 80 уд.в минуту, нормальное расположение электрической оси сердца.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЯ
Диагноз поставлен на основании жалоб:
-кашель со слизистой мокротой
-повышенее температуры тела
-одышку
- аускультативно выявляемых непостоянных хрипов
-данных анамнеза заболевания –по словам больной частое переохлаждене на работе.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО:
1. Общее:
1.1 Диета №15?
1.2 Режим стационарный
1.3 Антибактериальная терапия(макролиды)- Кларитромицин
1.4 Муколитики- Бромгексин
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| Дата: 12.12.2015. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД-120/70 мм. рт. ст. Пульс-74 ударов в минуту, ЧДД-18 в минуту. В легких везикулярное дыхание,хрипов нет. | 1. Диета №15 2. Режим палатный 3. tabl.Brohexini 1x3 pаза Sol.Claritromicini в/м 2 раза |