Жалобы на момент курации: (24.04.2017 г.)
Одышка в покое, слабость, легкое онемение в руках и ногах
Anamnesis morbi
В 2007 году случайно была зафиксирована полная блокада левой ножки пучка Гиса. В 2013 году было проведено УЗИ сердца, выявлено расширение ЛЖ, гипокинезия передней стенки ЛЖ. В феврале 2014 года обследовался в госпитале ФКУЗ МСЧ МВД, установлен диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Вторичная дилатация левых камер сердца. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Желудочковая экстрасистолия 1 класс по Лауну. Суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН 2Аст, ФК 1. Атеросклероз аорты. Пациент с большой скоростью терял вес, отмечал усиленную потливость, слабость. Направлен в КХО ККБ №1, где установлен диагноз: ИБС: генетическая кардиомиопатия. ХСН 2 ст. С 21.03.14г по 26.03.14г обследован в ФГБОУ ФЦССХ г.Хабаровска, установлен диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. ХСН 2А, ФК 2. Отправлен на оперативное лечение на 19.04.14г. Признан «Д» негодным к военной службе 09.04.14 г. Выполнена операция 23.06.14г в ФЦССХ г. Хабаровска: имплантация CRT-D, режим ЭС DDDR Bi Vi. Выписан с диагнозом: Первичная дилатационная кардиомиопатия. Некомпактный миокард. Относительная недостаточность митрального клапана 1 степени. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. Атеросклероз аорты. ХСН 2Аст ФК 2. После выписки лекарственные препараты не принимал. Отмечал быстрое утомление, слабость. Так же пациент отмечает периодические головные боли, боли в эпигастральной области, покалывания в области сердца. Направлен в плановом порядке для обследования и лечения в госпиталь ФКУЗ МСЧ МВД
Anamnesis vitae
Родился в полной семье в г. Николаевск-на-Амуре, рос и развивался нормально. Материально-бытовые условия хорошие. Закончил судостроительный техникум. Прошел службу в армии. Работал инспектором ППС в городе Николаевск –на-Амуре. После выхода на пенсию по инвалидности, переехал в г. Хабаровск. Не женат, детей нет. Вредные привычки отрицает. Аллергичесский анамнез не отягощен. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Донором не является. При обследовании в госпитале УВД установлен также диагноз: вторичная нефропатия СКФ 72. Астенонефротический синдром. Хронический гастрит без нарушения функции. Остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника, без нарушения функции. Хронический простатит с незначительными клиническими проявлениями. Близорукость (-1,0Д) правого глаза и (2,6Д) левого глаза с остротой зрения 1,0/1,0 (с коррекцией). Семейный анамнез: у дедушки аневризма аорты; у отца атеросклероз аорты, инфаркт.
Status praesens
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное. Телосложение астеничное. Цвет кожных покровов на периферии цианотичен, обычной влажности, тургор кожи соответствует возрасту, высыпаний нет, в области 2 ребра с обеих сторон грудной клетки имеются послеоперационные рубцы; Волосы, ногти без особенностей, подкожная жировая клетчатка слабо выражена; Лимфатические узлы: пальпируются передние шейные, подчелюстные, одиночные, не спаянные с кожей, остальных областях не пальпируются; периферических отеков не обнаружено, при глотании щитовидная железа пальпируется, перешеек с обеих сторон поверхность гладкая, консистенция мягкоэластическая однородная. Сколиоз в поясничной, грудной области, сглажен физиологический лордоз в поясничной области, пальпация умеренно болезненна, другие кости, суставы не деформированы, мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, пальпация безболезненна.
Органы дыхания
Грудная клетка астенической формы, дыхание смешанное, участие вспомогательной мускулатуры не выявляется, ЧД 17 в минуту, одышка не выявлено, обе половины участвует в акте дыхания; пальпация безболезненна, голосовое дрожание симметрична, при сравнительной перкуссии ясный легочный звук, топографическая перкуссия легких: положение верхних границ легких на 5 см выше ключицы, нижние границы левого легкого: ППЛ – 8 ребро, СПЛ – 9 ребро, ЗПЛ – 10 ребро, лопаточная линия – 11 ребро, околопозвоночная линия на уровне 12 грудного позвонка; нижние границы правого легкого: ОГЛ – 6 межреберье, СКЛ – 7 ребро, ППЛ – 8 ребро, СПЛ – 9 ребро, ЗПЛ – 10 ребро, лопаточная линия – 11 ребро, околопозвоночная линия на уровне 12 грудного позвонка; экскурсия правого легкого СПЛ – 6 см, ЛЛ- 5 см; экскурсия левого легкого СПЛ – 6 см, ЛЛ – 5 см; аускультативно жесткое везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Патологических пульсаций на шеи нет, сердечный горб отсутствует; пальпация: верхушечный толчок расположен на левой СКЛ, положительный, обычной силы, ограниченный, «Fremissement catare» не определяется, прекуссия: ГОТС: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левая на левой СКЛ в 5 межреберье, верхняя в 3 межреберье по левой парастернальной линии, ГАТС: правая по левому краю грудины в 4 межреберье, левая на 2 см от левой относительной границы в 5 межреберье, верхняя в 4 межреберье по левой парастернальной линии. Конфигурация МD 3 см, MS 10 см, поперечник 13 см, L 15 см, Q 11 см, AO 6 cм; Конфигурация сердца аортальная, за счет расширения левого желудочка, дилатационной кардиомиопатии.
Аускультативно: тоны сердца ясные, нормальной громкости, расщипления, раздвоения нет, шумов, приемы аускультации без особенностей, ЧСС: 84 уд в минуту. Пульс лучевых артерий симметричен, удовлетворительного наполнения, напряжения, частота 60 уд в минуту, варикозно расширенных вен нет, артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
Губы, десны, слизистые, язык умеренно влажные, сосочки языка гипотрофированы, ротовая полость санирована; живот обычной формы, симметричный, кожные покровы без особенностей. Брюшная стенка не напряжена, симптом раздражения брюшины отрицательный, умеренна болезненность в эпигастральной области, в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка шириной 1,5 см длиной 7 см, подвиждная, безболезненная, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка шириной 2,5 см на протяжении 5 см, подвижная, мягкая, безболезненна, на уровне пупка пальпируется поперечно ободочная кишка шириной 3 см, на протяжении 12 см, плотная, умеренно болезненная, подвижная, другие отделы толстой кишки не пальпируются, при пальпации поджелудочной железы болезненности и новообразований нет, болезненность определяется в пилоро-дуоденальной области, опухолевидных образований нет. Печень не выступает из под края реберной дуги, Размеры по Курлову: 9*8*7, Селезенка не пальпируется, размеры 6*4, не увеличена. Аускультативно активная перистальтика кишечника, стул регулярный ежедневный, обычной окраски, без патологических включений (кровь, слизь).
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря без видимых деформаций, в области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание болезненное, моча темного цвета.
Предварительный клинический диагноз
Основное заболевание: Первичная дилатационная кардиомиопатия. Некомпактный миокард. Относительная недостаточность митрального клапана 1 степени. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. Имплантация CRT-D, режим ЭС DDDR Bi Vi. Атеросклероз аорты. ХСН 2Аст ФК 2.
Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит. Остеохондроз грудного и поясничного отделов. Миопия слабой степени обоих глаз
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови
4) Обзорная рентгенография ОГК
5) ЭКГ
6) ЭХОКГ
7) Консультация кардиолога-аритмолога, уролога.