МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ РФ»
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Г. Э. Гаджиев, И. А. Шамов
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Образец
Для студентов по курсу пропедевтики внутренних болезней
Наша Галактика. Образовалась 18 млн. лет от Большого взрыва. В ней 200 миллиардов звезд. В ценгре - большая черная дыра. Протяженность ее 100 000 световых лет.
МАХАЧКАЛА 2009
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ РФ»
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Образец
для студентов по курсу пропедевтики внутренних болезней
Х.Э.Гаджиев
М.Я. Мудров
Махачкала 2009
История болезни - это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме - и на больного, обращающегося на прием в поликлинике.
Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Её прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и другим важным целям. Именно по истории болезни познается так называемый патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических средств в клинической практике. История болезни является также ценным юридическим документом - к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике.
В истории отечественной медицины период внедрения обязательного ведения историй болезни в госпиталях М. Я. Мудровым считается важной вехой развития клинической медицины. О том, как высоко ценил историю болезни сам М.Я.Мудров, говорит его высказывание: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезней нигде»,
Разумеется, что в Дагестане история болезни велась издавна. И все же основоположником ведения современной истории болезни со всеми ее разделами является профессор Х.Э.Гаджиев. Он приложил много усилий для того, чтобы наши доктора научились вести историю болезни того уровня, что сегодня пишут наши грамотные врачи.
Написание хорошей истории болезни далеко не простое дело. Умению писать историю болезни нужно учиться не в меньшей степени, чем, например, петь. Любой, даже талантливый певец не может хорошо петь, если его не обучить этому искусству. Музыкант проводит бесконечные часы за своим инструментом, чтобы научиться хорошо играть. Врач должен много и терпеливо учиться написанию истории болезни.
Полноценная история болезни отражает мышление врача в ходе постановки диагноза и лечения больного. По написанной врачом истории болезни в достоверной степени можно дать оценку его квалификации, овладению им клиническим мышления
Авторы
Фамилия, Имя, Отчество: Магомедов Магомед Магомедович.
Возраст - 50 лет.
Место работы - стройуправление № 6.
Профессия - штукатур.
Адрес - Махачкала, пр. Шамиля 67, кв.23.
Дата поступления в клинику -25.04.04.
Страховой полис Л>
Страховое общество - ФОМС.
Жалобы на одышку, периодически появляющийся незвучный кашель с выделением незначительного количества желтоватой мокроты по утрам. Беспокоит также небольшая температура, слабость, утомляемость.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Больным чувствует всего несколько дней. Заболевание началось остро с появления болей в левом боку и повышения температуры. Боль в левом боку усиливалась при вдохе, особенно глубоком. При фиксации больного участка грудной клетки рукой интенсивность боли снижалась. Участковый врач после физикального обследования назначил диклофенак по 1 таблетке 4 раза в день и 2 инъекции аналгина, под влиянием которых болевые явления ослабли. Однако через 2 дня появилась одышка и повысилась температура тела. Больной был направлен для стационарного лечения.
Страховой анамнез — находится на листке нетрудоспособности 6 дней.
Медицинская история жизни (Anamnesis vitae). Родился в г. Буйнакске. Вскармливался грудью 1,5 года. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2,5 года.
С 7 лет пошел в школу. Учился плохо. Начал курить с 9 класса. Спортом не занимался. Окончил курсы каменщиков и штукатуров-маляров. В армии служил в строительных частях. После окончания службы в армии работает в различных строительных учреждениях. Работа на открытом воздухе, часто простужается,
Живет в 2-х комнатной квартире с женой и двумя детьми. Жена работает учительницей в начальных классах. Совокупный семейный доход - 5600 р. Питание преимущественно мучное. Мясо - на неделю покупают по 2 кг. Овощей едят много, в основном картофель. Фрукты - летом и осенью.
Вредные привычки: курит по 1,5 пачки сигарет в сутки, алкоголь употребляет 2-3 раза в неделю в умеренном количестве. Наркотические средства не употребляет.
Перенесенные заболевания: В возрасте 5 лет перенес корь. В 12 летнем возрасте – вирусный гепатит А. В 15 лет больному была проведена аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита. 8 лет назад перенес острую пневмонию, лечился 2 недели в стационаре пенициллином, бисептолом, отхаркивающим и какими то имун-ностимуляторами. В последние 5 лет отмечает кашель, преимущественно по утрам с отхождением небольшого количества светлой мокроты. При переохлаждении мокрота принимает желтоватый оттенок. Стал часто обращаться к участковому врачу из-за обострений хронического бронхита.
Анамнез по аллергии. У больного отмечалась аллергическая реакция после приема ампициллина в виде возникновения эритематозной зудящей сыпи по типу крапивницы на лице и туловище. Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных продуктов, запахов больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность.
Дед больного по линии отца умер от инсульта в возрасте 82 лет. Бабушка по линии отца страдала бронхиальной астмой, умерла в возрасте 63 лет. Дед но линии
матери умер в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда. Бабушка по линии матери страдала гипертонической болезнью и диабетом, умерла в возрасте 62 года от почечной недостаточности.
Отец больного страдает хроническим бронхитом. Ранее болел туберкулезом. Излечен. Ему 76 лет. Мать страдает гипертонической болезнью и диабетом. Ей 64 г.
Старший брат страдает гипертонической болезнью. Второй брат погиб в автокатастрофе. Сестра здорова. Ей 32 года.
Объективное состояние больного (status praesens)
.Состояние больного средней тяжести, t° тела - 38,5°. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица не отражает наличие каких-либо болезненных процессов.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 176 см, масса тела 72 кг. Нарушений осанки и походки нет.
Кожные покровы слегка цианотичны, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена. Ногти не изменены. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное, его толщина снижена (толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопатки - 0,5 см). Отеков нет.
Щитовидная железа не видна, но пальпируется в виде тонкого валика. Лимфатические узлы на глаз не видны. Подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, некоторые до размеров горошины. Подмышечные - размером с чечевицу. Паховые и подколенные лимфатические узлы не прощупываются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не наблюдаются. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания
Грудная клетка правильной конфигурации, астенического типа. Справа в шок-небоковой области межреберные участки сглажены по сравнению с левой стороной грудной клетки. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота -24 в минуту. Дыхательные движения грудной клетки с обеих сторон симметричные, но с правой стороны слегка отстают. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудной клетки в нижнебоковых отделах определяется умеренная болезненность. Голосовое дрожание на этом участке слабее, чем на противоположной стороне. Эластичность грудной клетки слегка снижена.
При проведении сравнительной перкуссии грудной клетки выявляется ясный легочной звук, за исключением подмышечной области с правой стороны, где определяется явное притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек: справа спереди на 3,5 см выше уровня ключицы, слева - на 3 см выше уровня ключицы. Сзади - на уровне остистого отростка 8 шейного позвонка. Ширина полейКренига: справа - 5 см, слева -4 см.
Нижние границы легких справа по окологрудинной линии 6 межреберье (м/р), по срединноключичной - 5 и/р, по передней подмышечной - 5 мф, по средней подмышечной -4 м/р, по задней подмышечной -4 м/р, по лопаточной -5 м/р, по околопозво-
ночной - 7 м/р. С левой стороны нижняя граница легкого соответствует нормативам. Подвижность юскнего края легкого по средней подмышечной линии справа равна нулю, слева - 7 см.
Сзади с правой стороны при перкуссии м ежду позвоночником и линией, образуемой участком притупления над легким (треугольник Гарляндера), обнаруживается участок повышеннойзвучности -тимпанит.
Аускультация. Слева над всеми участками легких, а также справа над верхним участком легкого выслушивается слегка жестковатое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы, преимущественно жужжащего и свистящего характера. Количество хрипов и их тембр заметно меняются после откашливания. Временами они исчезают. Выслушиваются также единичные и непостоянные незвучные мелкопузырчатые хрипы. После покашливания они перестают выслушиваться. Над участком притупления перкуторного звука справа дыхание резко ослаблено, а на нижнем участке вообще не прослушивается. В верхней зоне притупления прослушивается слабый шум трения плевры. В области треугольника, образуемого линией притупления и позвоночником (треугольник Гарляндера) везикулярное дыхание носит оттенок бронхиального.