Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Верхушечныйтолчок в 5 межреберье на 1 см кна­ружи от среднеключичной линии, пальпируется в этой же точке - ограниченный, низ -кий, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая - не определяется, верхняя - на уровне 3 межреберья, левая - на 1 см левее среднеключичной линии. Конфигурация сердца не изменена. Поперечник относительной тупости сердца: 13+1-2 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Ауекульташга сердца. Тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 96 в минуту, Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетвори­тельного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Пульс на сонных, височных, бедренных артериях, а также на сосудах стопы сохранен, одинаков с обеих сторон. Изменений со стороны вен голеней и других участков тела нет.

Артериальное давление 120/80.

Система пищеварения

Изо рта табачный запах. Слизистая оболочка ротовой полости розоватая. Мин­далины не! увеличены. Десны бледно-розовые. Отсутствуют 4 зуба, 3 зуба кариозные. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки сохранены.

Живот нормальной формы, окружность на уровне пупка - 86 см. В правой под­вздошной рбласти послеоперационный рубец длиной 8 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпаниче-скийзвук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раз­дражения брюшины (Щеткина-Блюмберга)отрицательный.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная. При пальпации слегка урчит. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, имеет цилиндрическую форму, шютноэластической консистенции, гладкая, подвижная, без­болезненная. При пальпации не урчит. Остальные отделы толстой кишки не пальпи­руются Желудок и поджелудочную железу пальпировать не удалось.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шу­мы.

Выпячивания, деформации в области печени отсутствуют. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии - 10 см, по срединной линии тела - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Печень удается пальпировать на высоте глубокого вдоха на 1 см ниже края реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, гладкий, безбо­лезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячивания и деформации не видны. Селезен­ка не пальпируется. При перкуссии селезенки по 10 ребру - длина 8 см, поперечник -4 см (между 9 и 11 ребрами).

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Правая почка не пальпируется. На высоте вдоха удается пальпировать нижний полюс почки на уровне 1-2 поясничных позвонков. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпирует­ся.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: основное заболевание - правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Осложнение основного заболева­ния: дыхательная недостаточность 2 степени. Сопутствующее заболевание - хрони­ческий бронхит (бронхит курильщика)вне обострения.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Учитывая обнаружение участка притупления в правой части грудной клетки, ограниченного характерной косой линией типа Дамуазо, с резким ослаблением дыха­ния, голосового дрожания и бронхофонии на фоне недавно появившейся одышки и повышения температуры тела, можно поставить диагноз экссудативного правосторон­него плеврита. Семейный анам нез — наличие больного туберкулезом в семье позволяет предположить возможность туберкулезной этиологии плеврита. Наличие одышки в покое, цианоза, учащение дыхания и числа сердечных сокращений указывают на ос­ложнение экссудативного плеврита дыхательной недостаточностью 2 степени.

Наблюдаемое в течение последних лет покашливание с выделением небольшо­го количества мокроты у пациента, злоупотребляющего курением около 20 лет, при наличии рассеянных сухих и незвучных влажных хрипов, резко меняющихся в звуч­ности и тембре и даже временно исчезающих после откашливания, позволяют диаг­ностировать хронический бронхит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

(лабораторно-инструменгальные тесты для уточнения диагноза):

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3 Общий анализ кала.

4. Общий анализ мокроты.

5.Биохимические исследования крови:

• фибриноген,

• СРБ,

• сиаловые кислоты.

б.Плевральная пункция с клиническим исследованием плевральной жидкости. больше по утрам, с отделением незначительного количество сли-зисто-гнойной мокроты, неприятные ощущения в правом боку, слабость. Физиологи­ческие отправления в норме. Объективно: в легких по всем полям жестковатое дыха­ние, небольшое количество сухих хрипов. Справа - притупление и ослабление дыха­ния и голосового дрожания держатся.

Лечебные назначения выполняются (см. листок назначений).

РЕЗУЛЬТАТЫ

лабораторно-инструментальных исследований

Общий анализ крови: НЬ - 142 г/л, эритроциты -5,4«10¹²/л, ЦП -0,8,СОЭ -32 мм/ч; лейкоциты - 14,3»10⁹/л, базофилы - 1%, эозинофшш 4%, палочкоядерные ней-трофилы -5%, сегменгоядерные нейгрофилы 42%, лимфоциты 35%,.моноциты 12%.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, цвет соломенно-желтый, реакция кислая, белка нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения (п/з), эритроциты - 0-1 в п/з, эпителий

с ца глист –

Общий анализ мокроты

Цвет — желтоватый

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шу­мы.

Выпячивания, деформации в области печени отсутствуют. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии - 10 см, по срединной линии тела - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Печень удается пальпировать на высоте глубокого вдоха на 1 см ниже края реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, гладкий, безбо­лезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячивания и деформации не видны. Селезен­ка не пальпируется. При перкуссии селезенки по 10 ребру - длина 8 см, поперечник -4 см (между 9 и 11 ребрами).

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Правая почка не пальпируется. На высоте вдоха удается пальпировать нижний полюс почки на уровне 1-2 поясничных позвонков. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь не пальпирует­ся.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: основное заболевание -правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Осложнение основного заболева­ния: дыхательная недостаточность 2 степени. Сопутствующее заболевание - хрони­ческий бронхит (бронхит курильщика) вне обострения.