ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Учитывая обнаружение участка пригупления в правой части грудной клетки, ограниченного характерной косой линией типа Дамуазо, с резюи ослаблением дыха­ния, голосового дрожания и бронхофонии на фоне недавно появившейся одышки и повышения температуры тела, можно поставить диагноз экссудативного правосторон­него плеврита. Семейный анамнез — наличие больного туберкулезом в семье позволяет предположить возможность туберкулезной этиологии плеврита. Наличие одышки в покое, цианоза, учащение дыхания и числа сердечных сокращений указывают на ос­ложнение экссудативного плеврита дыхательной недостаточностью 2 степени.

Наблюдаемое в течение последних лет покашливание с выделением небольшо­го количества мокроты у пациента, злоупотребляющего курением около 20 лет, при наличии рассеянных сухих и незвучных влажных хрипов, резко меняющихся в звуч­ности и тембре и даже временно исчезающих после откашливания, позволяют диаг­ностировать хронический бронхит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

(лабораторно-инструментальные тесты для уточнения диагноза):

1Общий анализ крови.

2Общий анализ м очи.
3.Общий анализ кала.

4. Общий аналш мокроты. 5.Биохимические исследования крови:

• ф ибриноген,

• СРВ,

• сиаловые кислоты.

6.Плевральная пункция с клиническим и бактериологическим

исследованием плевральной жидкости.

7.Серологическое исследование крови наВИЧ инфекцию hRW. 8.Рентгенография грудной клетки. 9.Спирография. Ю.Проба Манту.

Пример дневников

6 октября 2009 года

Пульс 76 в 1 мин.

ЧСС 76 в 1мин.

ЧДЦ22в1мин.

А/Д 120/70 мм рт. ст.

Температура 37,3° С.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Продолжаются жалобы на кашель, больше по утрам, с отделением незначительного количество сли-зисто-гнойной мокроты, неприятные ощущения в правом боку, слабость. Физиологи­ческие отправления в норме. Объективно: в легких по всем полям жестковатое дыха­ние, небольшое количество сухих хрипов. Справа - притупление и ослабление дыха­ния и голосового дрожания держатся.

Лечебные назначения выполняются (см. листок назначений).

РЕЗУЛЬТАТЫлабораторно-инструментальных исследований

Общий анализ крови: НЬ -142 г/л, эритроциты - 5,4*10^|2/л, ЦП -0,8,СОЭ -32 ммМ; лейкоциты - 14,3»10⁹/л, базофилы - 1%, эозшюфилы 4%, палочкоядерные ней-трофилы - 5%, сегменгоядерные нейтрофилы 42%, лимфоциты 35%,.моноциты 12%.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, цвет соломенно-желтый, реакция кислая, белка нет, лейкоциты -1-2 в поле зрения (п/з), эритроциты - 0-1 в n/j, эпителий плоский -1-2 в п/з, соли -оксалаты в незначительном количестве. Общий анализ кала

Общие сведения Микроскопическое исследование

Консистенция -плотноватая Мышечные волокна:

Форма - колбасовидная с поперечной исчерченностью -

Цвет-коричнево-желтый отсутствуют; без поперечной

Реакция -кислая Слизь - отсутствует Гной - отсутствует Кровь - отсутствует Остатки пищи - не обнаружены Глисты - не обнаружены Хшические исследования Реакция на кровь:

Грегерсена - положительная Стеркобилин ++

Общий анализ мокроты

Цвет - желтоватый

Консистенция -жидковатая

Лейкопигы нейгроф ильные —15-20 в uh.

Эластические волокна - не обнаружены.

Эозинофилы 2-3 в nh.

Спиралы Куршмана - не обнаружены.

Кристаллы Шарко-Лейдева - не обнаружены.

М икобактерии туберкулеза - не обнаружены

Биохимические исследования крови. Фибриноген -6,7 ммоль/л, СРБ - +++.

Исследование на ВИЧ инфекцию -реакция отрицательная.,

Исследование на RW - реакция отрицательная.

Исследование плевральной жидкости

Полученная жидкость светло желтого цвета. Ее относительная плотность 1.023. Содержание бежа - 6,4 г%, фибриногена 7,5 г/л, проба Ривальта положительная. При микроскопии обнаружены единичные эритроциты, много нейгроф ильных лейкоцитов, очень много лимфоцитов.

Спирография

Спирографические показатели по отношению к должным величинам равны: ДО -120%,ЖЕЛ-65%,ФЖ01-75%, ФЖЕЛ i - 83%, отношение ФЖЕЛ i/ЖЕЛ - 804 МОСв -75%,МОСзо -70%,MOCts -82%,СОСг>75 -85%. Рентгенография легких

Легочные поля слегка усилены. Корни легких расширены, бесструктурны, уп­лотнены. Слева в области корня легкого видны два петрификата. Свежих инфильтра­тов нет. Справа ниже 6 ребра (счет спереди) полное затемнение, сливающееся с те­нью печени но косонисходяший линии в медиастинальную сторону.

Проба Манту-слабоположительная..

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При обосновании клинического диагноза больного с одним и тем же забо­леванием у разных врачей могут быть заметные стилистические и фактологиче­ские различия. Однако он должен опираться на четкие критерии, быть возможно кратким, лаконичным и логичным, а также грамотным в языковом отношении. Ниже приведены 2 варианта обоснования клинического диагноза и комментарии к ним.

Вариант № 1

Основное заболевание - правосторонний экссудативньш плеврит туберкулез­ной этиологии. Осложнение - острая дыхательная недостаточность 2 степгни. Сопут­ствующее заболевание - хронический гнойно-обструктивный бронхит вне обостре­ния.

Обоснование клинического диагноза.

Получение желтоватой прозрачной жидкости при диагностической плевраль­ной пункции и положительная проба Ривальта подтверждают предварительный диаг­ноз экссудативного плеврита. Выявление петрификатов в легких, преобладание лим-фоцитов в клеточном составе плевральной жидкости, положительная проба Манту позволяют подтвердить туберкулезную этиологию плеврита. Одышка и тахикардия в покое, центральный цианоз, увеличение ДО, снижение ЖЕЛ до 83%, а максимальной объемной скорости» до 70% позволяют говорить о 2 степени дыхательной недоста-

точности. Выявление 20-30 лейкоцитов в nh при анализе мокроты, снижение ФЖЕЛ до 80% иМОС 75 до 82% подтверждают наличие гнойно-обструктивного бронхита.

Вариант № I является наиболее лаконичным и в то же время полным, ло­гичным обоснованием диагноза. Он опирается на все существенные, патогномо-ничные симптомы заболевания. Умение кратко, но полно, лаконично и логично излагать свои мысли, конечно, приходит с опытом. Но к этому надо себя прн-учатьс первых шагов на медицинском поприще.

Вариант № 2

Основное заболевание - правосторонний экссудативный плеврит туберкулез­ной этиологии. Осложнение основного заболевания - острая дыхательная недоста­точность 2 степени Сопутствующее заболевание - хронический гнойно-обструктивный бронхит вне обострения.

Обоснование клинического диагноза

Обнаружение при диагностической пункции плевральной полости прозрачной жидкости с желтоватой окраской с высокой относительной плотностью, повышенным уровнем белка, фибриногена и с положительной пробой Ривальта доказывают воспа­лительный характер жидкости в плевральной полости. Значительное преобладание лимфоцитов в клеточном составе плеврального экссудата, относительный лимфоцитоз имоноцитоз в периферической крови, наличие петрификатов в легких, положительная проба Манту, а также контакт с отцом, который болел туберкулезом, позволяют гово­рить о туберкулезной этиологии плеврита.

Увеличение ДО, снижение Ж ЕЛ до 83%, а максимальных объемных скоростей до 70% позволяют говорить о 2 степени дыхательной недостаточности. Появление одышки в покое, тахипное и тахикардии только в последние дни свидетельствуют о том, что дыхательная недостаточность является осложнением экссудативного плеври­та.

Выявление при анализе мокроты 20-30 лейкоцитов в nh, снижение ФЖЕЛ до 80% иМОС 7$ до 82% подтверждают наличие гнойно-обструктивного бронхита

Вариант № 2 клинического диагноза также характеризуется логичностью построения и. опирается только на существенные, патогномоничные симптомы заболевания. В этом варианте также отсутствуют ссылки на малозначимые и не­значимые симптомы. Мысли изложены грамматически правильно. Однако этот вариант более многословен. Он уступает 1 варианту по лаконичности юложения мыслей.

Трудно излагать мысли сжато, не упуская необходимые диагностические критерии, но этому надо упорно учиться.

Можно видеть, что предварительный и клинический диагноз существенно различаются. Предварительный диагноз опирается в основном на данные общеврачебных методов исследования (при наличии могут быть использованы и данные обследова­ниях а клинический - на полученные в результате обследования данные.