Клиническая практика показывает, что никакие, даже самые мощные средства воздействия на организм больного и патогенную микрофлору не могут привести к успеху без своевременного хирургического лечения местного процесса. Исключением из этого правила могут являться только поверхностные гнойники и процессы, находящиеся в стадии инфильтрации, когда проведение консервативной терапии является достаточно эффективным. Во всех остальные случаях гнойно-септических заболеваний основным методом лечения является хирургический.
Основными принципами хирургического лечения являются своевременное опорожнение гнойного очага, обеспечение достаточного оттока отделяемого и проведение последующего лечения гнойной раны.
Обязательным условием для выполнения оперативного вмешательства является проведение адекватного обезболивания, при этом вид анестезии зависит от возраста больного, локализации и распространенности гнойного процесса, тяжести состояния больного, характера и продолжительности планируемого оперативного вмешательства.
При вскрытии гнойного очага большое значение имеют выбор правильного доступа. В случае поверхностных гнойников оперативный доступ обычно не вызывает каких-либо затруднений – разрез как правило производится в месте наибольшей флюктуации. При вскрытии глубоких гнойников, особенно расположенных в анатомически сложных областях, необходимо четко знать и учитывать топографо-анатомические особенности данной области.
Для обеспечения хорошего оттока экссудата разрезы должны быть достаточно широкими, а при обширных гнойных полостях с наличием карманов и затеков целесообразно производить дополнительные разрезы или контрапертуры для выхода гноя.
После вскрытия гнойного очага и эвакуации его содержимого необходимо произвести санацию гнойной полости. Это достигается удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей и промыванием полости растворами антисептиков. Чаще всего при этом используется раствор перекиси водорода, который при соприкосновении с тканями раны образует обильную пену, способствующую механическому очищению раневой полости. Из других антисептиков широко применяются растворы фурацилина, фурагина, димексида, диоксидина, хлоргексидина и др. Значительно повышают эффективность санации новые методы очистки ран: пульсирующая струя антисептика или антибиотика, вакуумирование раны, ультразвуковая кавитация и лазерная обработка.
После рассечения и опорожнения гнойного очага образуется гнойная рана, от правильного лечения которой в дальнейшем зависит характер течения заболевания, а нередко, и судьба больного.
В раннем послеоперационном периоде важнейшее значение имеет обеспечение оттока раневого отделяемого, что достигается дренированием гнойной полости. Эффективность дренирования зависит от материала, формы, калибра дренажа, расположения его в ране, функционирования и длительности нахождения в полости. При небольшой гнойной полости с умеренным количеством отделяемого достаточно введения в рану резиновой полоски. В более тяжелых случаях предпочтение следует отдавать перфорированным силиконовым или полихлорвиниловым трубкам, диаметр которых должен соответствовать размерам раневой полости.
Дренаж необходимо устанавливать в самой отлогой части полости и выводить его в нисходящем направлении для оттока под влиянием силы тяжести самой жидкости. Для обеспечения этого условия отводящий конец трубки нередко приходится выводить через дополнительный разрез (конрапертуру). При наличии сложной конфигурации гнойной полости дренирование осуществляют с помощью нескольких трубок, расположенных в различных участках или слоях раны.
Тампонада ран в настоящее время практически не применяется, поскольку гигроскопичность марли способна обеспечить отток экссудата в течение нескольких часов, после чего тампон пропитывается гнойным отделяемым и становится только помехой, для оттока из раны.
Эффективность дренирования существенно возрастает при создании в раневой полости отрицательного давления при помощи электроотсоса, водоструйного отсоса, сифонного дренажа, вакуумного дренажа по Редону и других способов. Этой же цели служит использование повязок с гипертоническими растворами и придание больному соответствующего полонения в постели, если это позволяет его состояние.
Срок дренирования определяется количеством раневого отделяемого. После прекращения экссудации из раны необходимость в дренировании отпадает, и дренаж необходимо удалить.
Наряду с созданием оттока из раневой полости необходимо продолжать мероприятия, направленные на борьбу с раневой инфекцией. С этой целью применяют периодическое или достоянное промывание гнойной полости растворами антисептиков. Помимо этого осуществляют меры по очищению раны от фибринозных наложений и гнойно-некротических масс, которые, являясь питательным субстратом для бактерий, способствуют их размножению и замедляют темпы заживления раны. Широкое распространение в связи с этим получила так называемая энзимотерапия ран, сущность которой заключается в местном применении протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин, профезим, трицеллин, папаин, ируксол и др.).
После ликвидации воспалительных проявлений, прекращения экссудации и завершения очищения раны начинается следующий этап ее заживления - фаза регенерации, для которой характерно проявление грануляций и краевой эпителизации. В этой стадии основные усилия должны быть направлены на создание в ране условий, обеспечивающих усиление пролиферативных процессов.
Важным моментом при этом является защита грануляции от повреждений и вторичного инфицирования, а также осуществление контроля за развитием грануляционной ткани и эпителизацией раневой поверхности.
Чрезмерный рост грануляций ведет к угнетению процесса эпителизации, поэтому необходимо прижигать или срезать избыточную грануляционную ткань и одновременно устранять причину её патологического развития (наличие в глубине раны инородных тел, секвестров и т.д.).
Слабое развитие грануляций, которое чаще всего связано с незаконченным гнойно-воспалительным процессом, присоединением вторичной инфекции, слабыми регенераторными возможностями организма, также замедляет эпителизацию раневой поверхности. В этих случаях следует принять меры по окончательной ликвидации патогенной микрофлоры и усилить общую стимулирующую терапию. Местно необходимо использовать средства, стимулирующие регенеративные процессы в ране. Для этой цели предложено большое количество лекарственных препаратов, обладающих приблизительно одинаковой активностью, поэтому отдать предпочтение какому-то из них довольно затруднительно. В частности, хорошо себя зарекомендовали такие препарата, как каротолин, солкосерил, винилин, полиминерол, вульнузан, облепиховое масло, сок каланхое, метилурациловая мазь, мазь Вишневского, комбутек, альгипор и другие.
Благоприятный эффект отмечается при использовании повязок с консервированной кровью, при проведении ультрафиолетового облучения и аэроионизации, а также при воздействии новых физических факторов: гипербарической оксигенации, ультразвука, лазеротерапии.
Заключительным этапом при местном лечении гнойного процесса является закрытие раны тем или иным способом. Чаще всего для этого применяют наложение вторичных швов: ранних - при подвижности краев раны и отсутствии рубцовых изменений (в течение 2 недель), и поздних - при наличии рубцов на краях раны после их иссечения (спустя 2-3 недели и позже). Обширные раневые поверхности закрывают с помощью кожной пластинки. Выжидать, пока рана закроется самостоятельно, нецелесообразно, так как это резко увеличивает срок её заявления.
Кроме вышеописанного метода хирургического лечения гнойных процессов, существует, так называемый, пункционный метод, имеющий ограниченное применение. Пункционный метод используют преимущественно при гнойных заболеваниях со скоплением экссудата в естественных полостях организма. Сущность метода заключается в пункции гнойного очага, эвакуации его содержимого и введения в полость антибиотиков или других лекарственных веществ. Пункционный метод широко применяют при лечении детей с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, сопровождающимися развитием плевральных осложнений (пиопневмоторакс, пиоторакс, пневмоторакс). В случае необходимости пункцию плевральной полости сочетают с закрытым дренированием. Этот метод показан также при периферических недренирующихся абсцессах легких. При острых перикардитах также показана пункция перикарда с осторожным промыванием полости теплым раствором антисептика. Пункционный метод лечения с успехом применяют при гнойных артритах, причем у детей раннего возраста этот метод является основным. Повторные пункции спинномозгового канала с введением антибиотиков широко применяют при лечении гнойных менингитов. Находит свое применение пункционный метод и при лечении абсцессов мозга. При наличии гнойников, расположенных в труднодоступных для оперативного вмешательства местах, или при их локализации в органах, вскрытие которых нежелательно, также оправдано использование пункционного метода.
Лечение гнойников, расположенных в мягких тканях, пункциями с введением в полость антибиотиков является малоэффективным и в настоящее время практически не применяется. Следует учитывать, что злоупотребление пункционным методом лечения может иногда привести к ухудшению течения гнойного процесса, поэтому во всех случаях его неэффективности, а также технической неудачи при выполнении, необходимо переходить к более надежному и радикальному оперативному лечению.
Несмотря на высокую эффективность традиционных способов лечения гнойных ран, они имеют ряд недостатков, основным из которых является большая длительность лечения. Кроме того, часто наблюдается вторичное инфицирование ран, задержка их очищения от некротических масс и т.д.
С учётом этих недостатков разрабатываются новые способы лечения ран и раневой инфекции, среди которых наиболее перспективными являются метод активного хирургического лечения гнойных ран, и метод местной гнотобиологической изоляции, созданный в клинике детской хирургии 2-го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова.
Метод активного хирургического лечения гнойных ран заключается в широком раскрытии гнойного очага, полном удалении всех некротизированных и нежизнеспособных тканей и раннем закрытии раны первичными или первично-отсроченными швами с одновременным её дренированием и длительным промыванием растворами антисептиков. Следует учитывать, что наложение швов при этом методе не сводится к простому ушиванию гнойной раны, поскольку постоянно функционирующий дренаж обеспечивает полноценный отток отделяемого из раны. При применении данного метода значительно сокращаются сроки заживления ран, причем достигаются хорошие косметические и функциональные результаты.
Противопоказаниями к наложению ранних швов на гнойную рану является невозможность удаления всех нежизнеспособных тканей, выраженное перифокальное воспаление кожи и мягких тканей, а также значительный дефект кожи, возникающий после проведения хирургической обработки. В последнем случае с успехом используют аутодермопластику.
Проведение хирургической обработки гнойного очага является сложным оперативным вмешательством. До операции необходимо оценить общее состояние больного, уточнить характер и локализацию гнойного процесса, степень выраженности перифокального воспаления, наличие и распространенность гнойных затеков, и на основании полученных данных наметить оптимальный оперативный доступ, локализацию возможных контрапертур и т.д. Во время операции важнейшее значение имеет правильная оценка степени жизнеспособности тканей, поскольку от этого зависит масштаб их иссечения. Необходимо помнить, что ткани должны иссекаться экономно, но в то же время достаточно радикально, так как оставление в ране нежизнеспособных субстратов ведет к дальнейшему распространению гнойной инфекции. С другой стороны, чрезмерное иссечение тканей создает трудности при последующем закрытии раны и приводит к значительным косметическим и функциональным дефектам.
Метод местной гнотобиологической изоляции основан на применении пластикового изолятора снабженного системой стерильного воздухообмена, в котором рана ведется открытым бесповязочным способом. Основным достоинством этого метода является быстрое подавление раневой микрофлоры и надежное предупреждение реинфицирования раневой поверхности. Конструктивные особенности изолятора позволяют проводить перевязки и небольшие оперативные вмешательства непосредственно в камере, не прекращая изоляции. Использование метода местной гнотобиологической изоляции приводит к ускорению сроков заживления гнойных ран приблизительно в 3 раза по сравнению с традиционными способами лечения, однако его широкое применение сдерживается отсутствием доступной аппаратуры.
В заключение следует отметить, что лечение гнойно-септических заболеваний у детей представляет собой сложную задачу, решение которой целиком зависит от внимательного отношения к больному. При этом терапия должна быть комплексной с воздействием на все звенья этиопатогенеза гнойного процесса.
Клиника, диагностика и лечение основных гнойно-септических заболеваний детского возраста.
Развитие и течение гнойной инфекции у детей в целом подчиняются общим закономерностям, изложенным выше. Однако клиническая картина отдельных гнойно-септических заболеваний имеет характерные особенности, зависящие от локализации процесса и возраста ребенка. Аналогичным образом изменяется характер лечебных мероприятий: одни заболевания требуют проведения комплексного лечения, включающего одновременное воздействие на организм больного, патогенную микрофлору и местный очаг, при лечении других бывает достаточно местного воздействия и т.д.
Поэтому мы сочли необходимым изложить особенности клиники, диагностики и лечения, наиболее часто встречающихся гнойно-септических заболеваниях детского возраста, как омфалит, мастит и флегмона новорожденных, абсцесс и флегмона мягких тканей, лимфаденит, парапроктит, панариций и флегмона кисти, острый гематогенный остеомиелит и острая бактериальная деструкция легких.