Г вр: 10-10 мин
Клиническая история болезни №621
Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в нижних конечностях, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, умеренные отеки на руках, головная боль, головокружение, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда стали беспокоить боли в коленных суставах. Была консультирована ревматологом. Последнее стационарное лечениев марте месяца Данное ухудшение состоянии в течение последних 2-х недель. Обратилась ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-отр. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Максимальное повышение АД-130/80 мм.рт.ст. На «Д» учете не состоит. Гипотензивные препараты принимает не регулярно. Оптимальное АД-100/70 мм.рт.ст
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-100/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 19.06.2017г: гемоглобин-125 г/л, эритроциты-4,37, ЦП-0,90, гематокрит-37,8%, тромбоциты-291, лейкоциты-6,7, палочкояд-2, с.я-51, м-4, лимф-41, СОЭ-4.
ОАМ от 19.06.2017г: кол-70,0, пл-1012, реакция-кисл, белок-0,033, лейк-7-8, из.эрит-4-0-2.
БАК от 19.06.2017г: креатинин-94,8, глюкоза-5,5, о.бил-15,9 ммоль/л.
РФ от 19.06.2017г: 108,8, СРБ-2,50.
Коагулограмма от 10.05.2017г: ПТИ 88%, АПТВ-29,7, Фиб А 4,63, ТВ-15,5, МНО-1,21.
Микрореакция от 14.06.2017г: отр
Кал ная/г от 19.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 21.06.2017г: отр
Рентген коленных суставов от 09.02.2017г:. рентген - признаки остеоартроза коленных суставов I-IIст.
Рентген обеих кистей от 09.02.2017г: рентген - признаки артроза суставов кистей рук.
ЭКГ от 19.06.2017г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 в минуту. Полувертикальное положение ЭОС. Низкий вольтаж зубцаR во всех отведениях. Гипокалиемия.
УЗИ ОБП от 26.05.2017г: Заключение: Холецистит. Панкреатит. Киста правой почки.
Консультация ревматолога от 24.02.2017г: Д/з: РА полиартрит а/ф II ст. АЦЦП позитивный тип. ФК II
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: РА полиартрит а/ф IIстDAS28-7,77, неэрозивный. АЦЦП позитивный. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3.
План лечения: Дексаметазон 12 мг+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0мл+физ.р 200,0 в/в кап, метрид 100,0 в/в кап, кетотоп 2,0 мл в/м, мелбек 15 мг в/м, цефазолиин 1,0 х 2 раза в день.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
01.06.2017 г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, плечевых суставах, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 2-х лет, когда стали беспокоить боли в коленных суставах. Амбулаторно принимала НПВС (диклофенак). Последнее стационарное лечение в 08.02.2017 г по 18.02.2017г. Данное ухудшение состоянии в течение последних 2-х недель. Обратилась ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-отр. Операция-эхинококк в печени 2003г. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Максимальное повышение АД-200/120 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает не регулярно. Оптимальное АД-140/110 мм.рт.ст
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-140/100 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненый. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 25.05.2017г: гемоглобин-118 г/л, эритроциты-3,90, ЦП-0,90, гематокрит-35,6%, тромбоциты-246, лейкоциты-4,9, палочкояд-2, с.я-60, м-3, лимф-35, СОЭ-17.
ОАМ от 25.05.2017г: кол-180,0, пл-1018, реакция-кисл, белок-отр, пл.эпит-4-6, лейк-7-3.
БАК от 25.05.2017г: креатинин-77,8, глюкоза-5,8.
РФ от 26.05.2017г: 15,83, СРБ-7,37.
Коагулограмма от 10.05.2017г: ПТИ 88%, АПТВ-29,7, Фиб А 4,63, ТВ-15,5, МНО-1,21.
Микрореакция от 24.05.2017г: отр
Кал на я/г от 25.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 15.08.2017г: отр
Рентген коленных суставов от 09.02.2017г:. рентген - признаки остеоартроза коленных суставов I-IIст.
Рентген обеих кистей от 09.02.2017г: рентген - признаки артроза суставов кистей рук.
ЭКГ от 24.05.2017г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
УЗИ ОБП от 26.05.2017г: Заключение: Холецистит. Панкреатит. Киста правой почки.
Консультация ревматолога от 24.02.2017г: Д/з: РА полиартрит а/ф II ст. АЦЦП позитивный тип. ФК II
Выставлен клинический диагноз: РА полиартрит а/ф IIстDAS28-7,77, неэрозивный. АЦЦП позитивный. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Г вр:11:20мин
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, плечевых суставах, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-74 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г-Выходные дни
Г вр:11:20мин
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, плечевых суставах несколько уменьшились, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-19 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 150/100 мм.рт.ст. ЧСС-74 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Лечение переносит хорошо. Продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр:11:20мин
Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, плечевых суставах уменьшились, скованность в утреннее время, ограничение активных движений, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Отеки на ногах уменьшились. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-76 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз № 621