УТВЕРЖДАЮ
Директор
Государственного коммунального
Предприятия на праве хозяйственного
Ведения «Перинатальный центр № 1»
Акимата города Астаны
_______________ Д. Туракбаева
__________________2014 года
Недостаточный рост плода
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Недостаточный рост плода
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской
помощи матери.
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ЗВУР, ВЗРП – внутриутробная задержка развития плода
ВДМ - высота дна матки
ОЖ - окружность живота
КТГ - кардиотокография
НСТ – нестрессовый тест
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЗВУР – задержка развития плода
БПП – биофизический профиль
МБПП – модифицированный биофизический профиль
АИ – амниотический индекс
ДМ – допплерометрия
СДО –систоло-диастолическое отношение
ВПР – врожденные пороки развития
STV-short term variation
МГВП-
5. Категория пациентов: беременные и роженицы
6. Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи-резиденты,
акушерки
7. Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не
вывлено.
8. Определение. Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) –
патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при
котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы
тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким
уровнем заболеваемости и смертности новорожденных.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ
9. Клиническая классификация:
1) По времени возникновения:
· ранняя форма;
· поздняя форма.
2) По типу развития:
· симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров
плода;
· асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода,
размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
госпитализация – плановая.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических
мероприятий:
Перечень основных диагностических мероприятий
1) Ведение гравидограммы.
2) Ультразвуковая биометрия.
3) Биофизические тесты:
· модифицированный биофизический профиль плода (бпп);
· измерение количества околоплодных вод;
· нестрессовая кардитокография.
4) Допплерометрия пупочной артерии.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1) Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР).
2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения
хромосомных нарушений.
12. Диагностические критерии: нарушение состояния плода.
12.1. Жалобы и анамнез – плохое шевеление плода в данную беременность, в
анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели
плода, задержке развития плода, нарушения состояния плода по данным КТГ
и ДМ
12.2. Физикальное обследование: измерение ОЖ и ВДМ.
12.3. Лабораторные исследования: нет специфических лабораторных
методов при ЗВУР.
12.4. Инструментальные исследования – КТГ, ДМ.
12.5. Показания для консультации специалистов: генетик - при наличии
данных о ВПР плода.
12.6. Дифференциальный диагноз: -
1) Ведение гравидограммы
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании
серии исследований и при графическом изображении показателей в виде
гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой
обменной карты.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой
массы плода для данного срока беременности.
2) Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее
достоверные диагностические показатели для определения маловесного
плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода.
Данный показатель базируется на измерении окружности головы,
окружности живота и длины бедра.
3) Биофизические тесты:
a) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
ВДМ (см) Недели беременности Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста.
Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного
(сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
b) Измерение количества околоплодных вод:
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
· Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика
идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как
пограничную, < 1 см - как сниженную и > 8 см - как повышенную.
· Индекс амниотической жидкости - помощью него делается попытка
количественно оценить общее количество амниотической жидкости,
суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех
квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.
c) Нестрессовая кардитокография:
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной
оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода,
преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
4)Допплерометрия пупочной артерии:
Индексы сосудистого сопротивления:
· индекс резистентности;
· пульсационный индекс;
· систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в
практике).
Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока
пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).
Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки
зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком
критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за
которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных
видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии
пупочной артерии (%)
13. Цель лечения – динамическое наблюдение за состоянием плода,
родоразрешение в оптимальные сроки.
14. Тактика лечения:
14.1. Немедикаментозное лечение:
· Прекращение курения беременной женщины;
· Лечение бессимптомной бактериурии;
· Назначение ацетилсалициловая кислота беременным женщинам с
преэклампсией в анамнезе
· Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный
диабет и др.)
14.2. Медикаментозное лечение – нет.
14.3. Другие виды лечения – альтернативный метод лечения – установка
фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки
плода (инновационная технология).
14.4. Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего
состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в
интересах плода (по показаниям).
Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из
признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от
срока гестации
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:
1) При сроке беременности до 29нед.+0дн.:
· по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент
кровотока в венозном протоке;
· по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее.
2) При сроке беременности 29нед.+0дн.–31 нед.+6 дн.:
· по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в
венозном протоке;
· по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее.
3) При сроке беременности 32нед.+0дн.–33 нед.+6 дн.
· по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в
венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент
кровотока в артерии пуповины;
· по данным КТГ значение показателя STV-3,5 и менее.
4) При сроке беременности 34нед.+0дн. и более:
· по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в
артерии пуповины и/или венозном протоке;
· по данным КТГ значение показателя STV менее 4,0.
Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе
врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии
женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через
естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается
индивидуально в зависимости от состояния плода.
14.5. Профилактические мероприятия с указанием факторов риска
Первичная профилактика:
· профилактические мероприятия по предотвращению воздействия
факторов риска на развитие заболевания;
· устранение вредных привычек;
· предгравидарная подготовка.
Факторы риска:
1) Материнские факторы:
· многоплодная беременность;
· переношенная беременность;
· инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха,
токсоплазмоз, гепатит);
· сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление,
некоторые сердечные заболевания)
· преэклампсия или эклампсия;
· эндокринные заболевания;
· врожденные тромбофилии
· любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с
развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.
2) Плацентарные факторы:
· дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают
кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины
вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное
прикрепление пуповины);
· недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела
новорожденного);
· аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты,
предлежание плаценты).
3) Внешние факторы:
· медикаменты (варфарин и фенитоин);
· вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);
· проживание выше 3000 м над уровнем моря.
4) Наследственные факторы:
· генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии
развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18
(синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары,
синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор
хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения: рождение жизнеспособного новорожденного.