При осмотре больного в приемном отделении либо на месте происшествия в первую очередь необходимо оценить тяжесть состояния пострадавшего и его нуждаемость в проведении мероприятий реанимации и интенсивной терапии при нарушении жизненно важных функций. Желательно установить факт травмы головы на основании анамнеза, наличия повреждений мягких тканей.
Обязательному обследованию на наличие ЧМТ подлежат все пострадавшие с множественными повреждениями, полученными при кататравме, дорожно-транспортных авариях, а также лица в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.
При неврологическом обследовании прежде всего выявляют наличие или отсутствие клинических признаков дислокации головного мозга вследствие внутричерепной гематомы. Обнаружение их требует ускорения диагностического процесса и решения вопроса об экстренной операции.
Всем больным с подозрением на ЧМТ проводят рентгенографию костей черепа в двух проекциях (даже если нет видимых повреждений головы) для определения возможных переломов. Выявить на краниограммах перелом основания черепа трудно, однако о таком повреждении можно думать при продолжении линии перелома на основание, а также по клиническим проявлениям: кровотечению и ликворее из носа или наружного слухового прохода, гематоме в области сосцевидного отростка, симметричным параорбитальным гематомам (симптом «очков»). Больным с подозрением на травматическое субарахноидальное кровоизлияние и для дифференциального диагноза с алкогольным или наркотическим отравлением выполняют люмбальную пункцию.
Люмбальная пункция может быть проведена только после исключения компрессии головного мозга. В противном случае есть риск дислокации мозга с развитием височнотенториального и затылочного вклинения.
Нередко при ЧМТ имеет место явное несоответствие между степенью повреждения головного мозга и неврологической картиной, которая может быть весьма скудной (светлый промежуток). В таких случаях, если позволяет состояние больного, следует организовать динамическое наблюдение. Этот же принцип можно использовать у больных с выраженным алкогольным опьянением, когда невозможно однозначно оценить неврологическую симптоматику и причины нарушения сознания.
Всем больным проводят эхоэнцефалоскопию для ранней диагностики острых внутричерепных гематом, при которых смещение срединных структур проявляется уже в первые часы после травмы и имеет тенденцию к нарастанию, достигая 4—15 мм. Особое значение эхоэнцефалоскопия приобретает при недоступности других, более точных методов диагностики.
В случаях, когда инструментальные методы диагностики недоступны, а по клинической картине складывается впечатление о наличии острого сдавления головного мозга, накладывают диагностические фрезевые отверстия в типичных местах с целью исключения внутричерепной гематомы, при обнаружении которой операцию расширяют до краниотомии и удаления гематомы.
НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ(ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛЬНЫЕ)
Лечением и уходом за больными с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы занимаются медики, объединенные в большинстве стран мира по принадлежности к одной специальности — травматологии и ортопедии.
Травматология (от греч. trauma — повреждение, logos — наука) — раздел клинической медицины, изучающий патогенез механических повреждений опорно-двигательной системы и разрабатывающий методы Их диагностики, лечения и профилактики.
Ортопедия (от греч. ortos — прямой, paidos — дитя) — раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез заболеваний опорно-двигательной системы и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.
Символика специальности — изогнутое дерево, фиксированное к внешней опоре, предложенная в 1744 году Н. Андри, остается и сегодня признанной во всем мире (рис. 16.1).
Рис. 16.1. Рисунок выпрямляемого дерева из книги Н. Андри, ставший эмблемой ортопедии, а затем и травматологии
16.1. Структура оказания травматологической помощи, основные патологические симптомы и термины
Основными звеньями ортопедотравматологической службы, где осуществляют первую помощь, лечение и уход за больными, являются:
— здравпункт;
— специализированные бригады скорой медицинской помощи;
— травматологический кабинет и травматологический пункт;
— ортопедический кабинет поликлиники;
— ортопедотравматологические отделения;
— клиника, НИ НТО;
— специализированные травматологические койки хирургического отделения ЦРБ.
ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ
Травматическая болезнь — структурные и функциональные нарушения гомеостаза организма, вызванные механическими повреждениями либо их сочетанием с иным экзогенным воздействием.
Травма — воздействие внешних факторов (механических, химических, термических и т.п.) на организм, приводящее к морфологическим и функциональным нарушениям тканей.
Острая травма — одномоментное повреждающее воздействие внешних(его) факторов(а).
Хроническая травма — повреждение, возникающее в результате постоянных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента.
Ушиб (contusio) — закрытое повреждение мягких тканей, возникшее в месте кратковременного воздействия травмирующего агента, сопровождающееся кровоизлиянием при сохранении анатомической целостности ушибленного органа.
Растяжение (distorsio) — разрыв некоторых волокон эластических тканей (мышцы, сухожилия, связки), вызванный силой в виде тяги, не нарушающий анатомической непрерывности органа.
Разрыв (ruptura) — нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой в виде тяги.
Раздавливание, размозжение (conquassatio) — нарушение анатомической и структуральной целостности тканей, вызванное прямым воздействием травмирующей силы.
Синдром длительного сдавления — массивное длительное сдавление мягких тканей или магистральных сосудов конечностей, вызывающее специфическую травматическую болезнь организма.
Вывих (luxatio) — стойкое полное разобщение (инконгруэнтность) суставных поверхностей, подвывих — частичная инконгруэнтность.
Перелом (fracturae) — нарушение целостности костной ткани.
Иммобилизация — обездвиживание части тела.
Транспортная иммобилизация — временное обездвиживание поврежденной части тела на период транспортировки в медицинское учреждение.
Шины — специальные или импровизированные конструкции, с помощью которых осуществляют иммобилизацию.
Существует ряд признаков, которые позволяют еще на до госпитальном этапе выявить с высокой степенью точности перелом длинных трубчатых костей. Это так называемые достоверные признаки переломов, к которым относятся:
1. Выстояние костных отломков в рану.
2. Патологическая подвижность костных отломков.
3. Крепитация — хруст, возникающий при трении отломков друг о друга.
4. Деформация.
5. Укорочение конечности.
При выявлении этих признаков необходимо быть максимально осторожными, чтобы не причинить дополнительные страдания больному и не вызвать дополнительные повреждения тканей.
Принципы лечения травматологических больных
Ургентность (экстренность). Помощь пациенту необходимо оказать максимально быстро. Реализуется данный принцип как на до-, так и на госпитальном этапах.
Безболезненность. Все диагностические и лечебные мероприятия не должны причинять дополнительные страдания пострадавшему. На до госпитальном этапе принцип реализуется посредством назначения анальгетиков общего действия и наложения транспортной иммобилизации. В стационаре к перечисленному добавляются различные новокаиновые блокады.
Репозиция — сопоставление костных отломков в правильном положении.
Фиксация. Отрепонированные костные отломки должны быть достаточно прочно зафиксированы. На до госпитальном этапе принцип реализуется наложением транспортной, а в стационаре — лечебной иммобилизации.
Комплексность. Лечат не болезнь, а больного. Проводят лечение не только имеющегося повреждения, но и сопутствующих заболеваний, обострившихся после травмы, с применением всего доступного лечебного комплекса: медикаментозное лечение, ЛФК, физиотерапевтический комплекс, блокады.
Функциональность — сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли.
Реабилитация — скорейшее лечебное и социальное восстановление человека.
Выполнение изложенных принципов лечения подразумевает постоянное наблюдение за травматологическими больными и своевременную коррекцию осуществляемой терапии, а также профилактику и лечение возможных осложнений.
На всех этапах лечения очень важно иметь психологический контакт с пациентом, необходимо, чтобы пострадавший доверял человеку, оказывающему ему помощь.
16.2. Наблюдение и уход за пострадавшими от травм на до госпитальном этапе
Целью до госпитального этапа является оказание первой медицинской помощи пострадавшему и транспортировка его в специализированное медицинское учреждение. Если при доставке пациента его состояние хотя бы не ухудшилось, задачу до госпитальной помощи можно считать решенной.
16.2.1. Принципы первой медицинской помощи
при травматологических повреждениях
Наблюдение за пострадавшим во время транспортировки является важной составляющей до госпитального этапа. Основными методами помощи при травмах опорно-двигательной системы являются остановка кровотечения, обезболивание, наложение асептических повязок, транспортная иммобилизация, правильная укладка больного при транспортировке, противошоковые мероприятия с использованием инфузионной терапии.
Наблюдение проводится сопровождающим больного медиком (врачом, фельдшером). Сопровождающее лицо находится в салоне машины скорой помощи рядом и лицом к пострадавшему, что дает возможность постоянного словесного и/или визуального контакта.
При введении обезболивающих препаратов общего действия, а также проведении инфузионной терапии должны соблюдаться правила асептики и антисептики, чтобы снизить вероятность развития пост- инъекционных абсцессов. После выполнения указанных манипуляций место инъекции должно быть закрыто стерильной салфеткой, смоченной спиртом.
При выполнении инфузий во время транспортировки конечность фиксируется на специальной подставке или укладывается рядом с туловищем; ведется наблюдение за наличием иглы в вене, темпом ин- фузии, количеством переливаемого раствора.
Остановка кровотечения из крупных вен и артерий является, как правило, временной. Чаще используется кровеостанавливающий жгут или соответствующие закрутки. Наблюдение должно предотвратить возобновление кровотечения в результате возможного расслабления жгута или других ситуаций, что легко определяется по усилению промокания кровью повязки на ране. В таких случаях надо срочно наложить выше новый жгут, а затем снять старый. Если это невозможно, надо быстро переложить распустившийся жгут, предварительно пережав артерию в соответствующей точке. Жгут должен быть наложен с соблюдением необходимых правил: выше места кровотечения (оптимальной локализацией является средняя и верхняя трети плеча и бедра), на одежду или специальную прокладку, иметь информацию в виде записки о времени наложения. Контролем адекватности затягивания жгута служит отсутствие пульсации на периферических артериях. Относительно безопасно жгут может находиться на конечности 1—1,5 ч. При длительной транспортировке (более указанного срока) необходимо каждый час распускать жгут примерно на 10 мин, пережав предварительно заинтересованную артерию. Проводить эту манипуляцию можно при стабильном давлении не ниже 70 мм рт. ст. (систолическое). В исключительных случаях при отсутствии необходимых средств приходится транспортировать пострадавшего, используя метод пальцевого прижатия.
Раны на теле пострадавшего должны быть укрыты асептическими повязками. Недопустимо на до госпитальном этапе механически очищать раны и удалять из них фиксированные, в том числе и крупные инородные тела. В особом контроле нуждаются окклюзионные повязки, наложенные на грудную клетку при проникающем ее ранении. Такая повязка должна находиться под визуальным наблюдением сопровождающего, и последний должен быть готов при необходимости восстановить герметизацию раны с помощью специальных воздухонепроницаемых окклюзионных повязок или же используя банальный лейкопластырь, клеенку и подобные материалы.
Наблюдение за открытыми переломами, когда костные отломки выстоят из раны, заключается в наложении асептической повязки и транспортной иммобилизации. Важно помнить, что костные отломки нельзя вправлять, так как это может привести к дополнительным повреждениям и инфицированию раны.
Транспортная иммобилизация проводится при переломах, вывихах, размозжениях конечности, повреждении магистральных сосудов, ранениях суставов.
Целью транспортной иммобилизации является профилактика шока и предотвращение развития местных осложнений, таких как повреждение сосудов, нервов, спинного мозга, дополнительная травматизация мягких тканей.
Выделяют следующие виды транспортных шин:
— фиксационные: лестничные шины Крамера, сетчатые шины Эсмарха, фанерная шина, деревянная шина (шина Еланского), пневматические шины, гипсовые шины;
— дистракционные: шина Дитерихса, шина Томаса.
Также иммобилизация может быть выполнена подручными средствами.
16.2.2. Принципы и средства транспортной
иммобилизации
1. Шина захватывает два смежных с повреждением сустава.
2. Иммобилизация конечности осуществляется в среднефизиологическом положении или в таком положении, при котором менее выражен болевой синдром и мягкие ткани меньше всего травмируются.
3. Шина должна быть тщательно отмоделирована (по здоровой конечности, по себе).
4. При иммобилизации закрытых переломов необходимо легкое вытяжение по оси сегмента.
5. При открытых перелома; вправление отломков не производится.
6. Одежда с пострадавшего не снимается.
7. Шина оборачивается мягким материалом.
8. Поврежденную конечность при перекладывании поддерживает помощник.
9. Периферические отделы конечности необходимо оставлять открытыми для контроля кровоснабжения и иннервации.
Наблюдение за иммобилизированными сегментами заключается в контроле над выполнением этих правил. Необходим постоянный контроль за состоянием кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. Транспортные шины не должны быть слишком сильно прибинтованы к конечности и в то же время не должны быть слишком свободны, так как в этом случае иммобилизация будет не состоятельной.
Средства транспортной иммобилизации при различной локализации повреждений
Повреждение шейного отдела позвоночника
1. Мягкий подкладной круг под затылок, больной транспортируется на твердой поверхности.
2. Воротник Шанца — если нет затруднения дыхания, рвоты, возбуждения (должен упираться в затылочный бугор и оба сосцевидных отростка вверху, грудную клетку — внизу).
3. Шина Еланского.
4. Лестничные шины вокруг головы и надплечий.
Повреждение грудного отдела позвоночника
1. Больной транспортируется на щите, на спине.
2. На животе с подушкой под верхним отделом грудной клетки при повреждении нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
Повреждение плечевого пояса
1. Мягкая повязка Дезо с валиком в подмышечной впадине, рука укладывается на косынку.
2. Руки больного заводятся за спину, вставляется палка в локтевые сгибы при переломах ключицы. Плечи больного связываются фиксирующей повязкой.
Повреждение верхней конечности
1. При переломах верхней трети плеча, если нет стандартных средств
2. иммобилизации, можно прибинтовать руку к грудной клетке.
3. При переломах плеча необходимо наложение шины Крамера с фиксацией плечевого, локтевого, лучезапястного суставов.
4. При переломах нижней трети плеча возможна иммобилизация фанерной шиной по внутренней стороне плеча и предплечья.
5. Импровизированная шина (ветки, рейки, камыш) накладывается с внутренней стороны до подмышечной ямки, с наружной — выше плечевого сустава. Нижние концы выходят за локоть. Предплечье помещается на косынке.
Повреждение предплечья
Шина Крамера накладывается от верхней трети плеча до пястно- фаланговых суставов. Локтевой сустав фиксируется под углом 90 градусов в среднем положении между пронацией и супинацией. В кисть вставляется марлевый валик.
Повреждение таза
Больному придается положение Волковича — на щите в позе «лягушки». Джинсы или другую обтягивающую одежду не снимают.
Повреждение нижней конечности
При всех уровнях перелома бедра и голени накладывается шина Дитерихса с фиксацией тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Противопоказание для ее наложения — перелом нижней трети бедра, перелом лодыжек, костей стопы.
Лестничная шина. При фиксации лестничными шинами при переломе бедра накладываются три шины: первая — от подмышечной впадины до наружного края стопы, вторая — от паховой складки до внутреннего края стопы, третья — от ягодичной складки до кончиков пальцев.
Если нет стандартных средств для шинирования, то следует травмированную ногу прибинтовать к здоровой конечности.
Укладка больного при транспортировке является важным элементом первой помощи, в том числе компонентом иммобилизации. При повреждении позвоночника пострадавший должен быть уложен на жесткие носилки или щит. Если поврежден шейный отдел, голова должна быть фиксирована головодержателем или другими специальными шинами (например, Еланского). В крайнем случае голова может через валики быть фиксирована к носилкам и придерживаться сопровождающим лицом.
При переломах костей таза так же на жестких носилках больному придается положение Волковича (лягушки). Чтобы зафиксировать это положение, под разведенные колени подкладывается крупный валик, между ними помещается валик поменьше, а голеностопные суставы приводятся друг к другу и могут фиксироваться бинтом. Особенно это актуально при длительной транспортировке. Оптимальным положением больного с травмой грудной клетки является положение сидя или полулежа, если позволяет его состояние и отсутствуют другие повреждения.
Транспортировка больного с переломами ребер осуществляется в полусидящем положении.
Наличие флотирующего (окончатого) перелома подразумевает стабилизацию груди путем наложения на подвижный фрагмент мягкотканой «подушечки», препятствующей его смещению.
Переломы грудины требуют контроля сердечно сосудистой деятельности, так как достаточно часто сопровождаются ушибом сердца. ЭКГ и клиническое наблюдение за деятельностью сердца позволяют своевременно выявить указанную патологию и назначить необходимую терапию.
16.3. Наблюдение и уход за травматологическими больными в стационаре
Особенность поступления в стационар пострадавших от травм в том, что в подавляющем большинстве они нуждаются в экстренной помощи, поступают непосредственно с места происшествия, часто со значительным загрязнением одежды, кожных покровов, раневых поверхностей в состоянии психического стресса или алкогольного опьянения. Отсюда основные задачи ухода в приемном отделении — это психологический контакте пациентом, санитарная обработка, транспортировка больного в диагностические и лечебные подразделения больницы.
16.3.1. Виды санитарной обработки пострадавших
Санитарную обработку можно условно разделить на три вида: полную, частичную и минимально необходимую. После осмотра больного, определения показаний к госпитализации, диагностических и лечебных назначений врач так же определяет и вид необходимой санобработки. Особенно сложной она бывает при открытой черепно-мозговой травме, открытых переломах, переломах позвоночника и таза. Во всех случаях санобработка начинается с обнажения больного. Одежду снимают, начиная с интактных конечностей, на поврежденных конечностях ее разрезают по шву. Оставляют одежду на конечности в случае, если последняя иммобилизована шиной, иммобилизация выполнена правильно и врачу при осмотре пациента не понадобилось ее снимать до лечебных манипуляций.
При удовлетворительном состоянии пациента или состоянии средней тяжести без непосредственной угрозы его утяжеления проводится полная санобработка. По возможности — это мытье в ванне или душе, но чаще в связи с наличием переломов, ран, выраженного болевого синдрома проводят обтирание пострадавшего. Одновременно проводится обследование на педикулез, наличие инфекционных кожных заболеваний, что особенно важно при поступлении социально неадаптированных лиц. Вокруг ран после осмотра врача при необходимости производят бритье волос, протирают неповрежденную кожу и накладывают временную асептическую повязку. Никакой обработки самой раны не проводят!
Частичную санитарную обработку проводят пациентам в тяжелом состоянии, при переломах таза и позвоночника. Заключается она в снятии одежды, бритье заинтересованных зон и частичном обтирании кожи без перекладывания и поворачивания пострадавшего.
Минимально необходимую санитарную обработку проводят больным в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, угрожающем жизни, когда они нуждаются в экстренной помощи, причем цена успеха исчисляется буквально минутами. В этом случае обработке в виде обтирания и при необходимости бритья подлежат участки тела, где предполагаются проводить манипуляции или оперативные вмешательства.
После санобработки и регистрации пациента он транспортируется по распоряжению врача в диагностические или лечебные подразделения больницы.
Транспортировка осуществляется по всем правилам до госпитального этапа. Раны должны быть укрыты асептическими повязками, переломы иммобилизированы шинами, положение пострадавшего должно быть соответственно поврежденному сегменту (как описано выше).
Больные в удовлетворительном состоянии могут передвигаться самостоятельно или с помощью костылей, но всегда с сопровождающим лицом. Особенность транспортировки пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии состоит в том, что их первичный осмотр и санобработка производятся на носилках машины скорой помощи, а перекладывание больного допускается только один раз: или на операционный стол, или на кровать реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. Все необходимые диагностические и лечебные процедуры проводятся в операционной или в реанимации. Щадящее перекладывание осуществляют как минимум три человека: один поддерживает голову и грудь, другой — поясницу и таз, третий — нижние конечности. Иногда удобно бывает переложить пациента, используя простынь или одеяло, на котором он находится.
При невозможности использования лифта транспортировку пациентов на носилках с этажа на этаж осуществляют несколько человек.
Обезболивание осуществляется впервые же минуты пребывания пациента в больнице. В приемном отделении, если это необходимо и у больного нет повреждений органов брюшной полости и ЧМТ, вводятся наркотические анальгетики.
После выполнения рентгенограмм и постановки диагноза осуществляется местная анестезия с использованием различных препаратов (новокаин, лидокаин, маркаин и т. д.). Кожные покровы не менее двух раз тщательно обрабатываются антисептиком. После вкола иглы кожа несколько сдвигается с целью придания каналу извилистой формы. Коснувшись иглой кости, необходимо потянуть поршень шприца на себя. Если в шприце появится кровь из гематомы, то вводится анестетик. Блокада места перелома будет эффективна в том случае, если анестетик попадает непосредственно в гематому, окружающую костные отломки.
Противопоказанием для выполнения блокад являются: изменения со стороны кожных покровов (гнойнички, сыпь), индивидуальная непереносимость препарата и низкое артериальное давление (систолическое ниже 70 мм рт. ст.).
После выполнения блокады необходимо наблюдение за общим состоянием больного, контроль его артериального давления, так как возможно развитие коллаптоидных состояний.
Место выполнения инъекции обрабатывается раствором антисептика.
После обезболивания места перелома выполняется репозиция, которая может быть: открытой и закрытой, ручной и аппаратной, одномоментной и постепенной. При выполнении репозиции важно, чтобы пациент находился в расслабленном состоянии, так как сокращение мышц препятствует сопоставлению костных отломков. Одномоментная репозиция производится непосредственно после блокады и заканчивается иммобилизацией конечности. Постепенная репозиция осуществляется в аппаратах вне очаговой фиксации или на скелетном вытяжении.
16.3.2. Уход за больными, находящимися
на скелетном вытяжении
Более эффективным является скелетное вытяжение, при котором груз воздействует непосредственно на кость. Скелетное вытяжение было предложено Ф. Штейнманом, который под местной анестезией провел через кость специальный гвоздь. М. И. Ситенко, применил специальные скобы, острые концы которых фиксировались в кости. Особенно широко скелетное вытяжение стали использовать после того, как М. Киршнер предложил при помощи специальной дрели проводить через кость тон кую металлическую спицу, присоединять ее к дуге, к последней тросом подвешивать груз; сходную конструкцию имеет и аппаратура скелетного вытяжения ЦИТО.
При переломе бедренной кости спицу проводят через ее мыщелки, реже — через бугристость большеберцовой кости, при переломе костей голени спицу проводят через пяточную кость или надлодыжечную область, а при переломе плеча — через локтевой отросток. Метод скелетного вытяжения не используют при лечении переломов костей предплечья и редко применяют при лечении переломов пальцев. При переломах костей таза этот метод нужен лишь в случае центрального вывиха бедренной кости при переломах вертлужной впадины.
Скелетное вытяжение позволяет подвешивать груз необходимой массы. При боковых смещениях, которые не удается устранить тягой по длине, устанавливают дополнительные боковые тяги. Метод скелетного вытяжения надежно удерживает отломки костей до полной их консолидации при физиологическом положении конечности.
Масса груза, с помощью которого осуществляется вытяжение, зависит от возраста больного, степени развития мускулатуры и величины смещения: для вытяжения при переломе бедра она составляет примерно 5-ю часть массы тела (8—12 кг), в случае перелома костей голени — от 2 до 4 кг. Нежелательно подвешивать груз непосредственно к концу троса, лучше между ними поместить металлическую пружину. При переломах плеча вытяжение обычно обеспечивается натянутой эластичной резиной. Необходимый груз подвешивают постепенно в течение нескольких дней. Для осуществления противотяги ножной конец оборудованной для вытяжения кровати (или головной конец) поднимают на подставках или же укрепляют верхнюю часть туловища специальным лямковым устройством. Направление вытяжения должно совпадать с продольной осью поврежденной кости.
Продолжительность вытяжения колеблется от 4 до 8 недель. В течение этого времени следует повторно провести рентгенологический контроль положения отломков костей и в случае необходимости произвести его коррекцию. После устранения дислокации отломков груз уменьшают. Необходимо остерегаться развития инфекции в местах проведения спицы.
Репозиция на скелетном вытяжении должна быть выполнена в течение трех суток. При ее безуспешности решается вопрос об оперативном лечении перелома.
Скелетное вытяжение требует постоянного наблюдения и ухода. Необходимо ежедневное смачивание спиртовок для профилактики воспаления кожи вокруг спиц.
При длительном давлении костного отломка на мягкие ткани изнутри возможно образование эпидермальных пузырей и пролежней. Поэтому в случае выявления деформации последняя должна быть устранена с помощью дополнительных тяг в боковом направлении или с применением мешочков с песком, укладываемых в нужном месте на костные отломки. После достижения репозиции вес грузов должен быть уменьшен.
Длительное пребывание больного в кровати, особенно у лиц пожилого возраста, создает условия для развития таких грозных осложнений, как пневмония и пролежни.
Для профилактики застойных явлений в легких необходимо выполнение больным дыхательной гимнастики, назначение массажа, длительное пребывание пациента в положении сидя. Для своевременной диагностики возникших осложнений необходимо регулярное выслушивание дыхания в легких.
Клиническая картина при 4 стадиях развития пролежней:
1- я— гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, с сохранением целостности кожных покровов.
2- я— стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное нарушение целостности кожных покровов.
3- я— некроз кожных покровов, вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу.
4- я— некроз всех мягких тканей до костных образований.
Адекватные противопролежневые мероприятия выполняются сестринским персоналом после специального обучения.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на: 1) уменьшение давления на костные ткани; 2) предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении; 3) наблюдение за кожей над костными выступами; 4) поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной); 5) обеспечение пациента адекватным питанием и питьем; 6) обучение пациента приемам самопомощи для перемещения; 7) обучение близких.
Возникновение пролежней, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, — грозное осложнение, которое можно предотвратить при наличии должного ухода и наблюдения, заключающегося в следующем:
1. Регулярное перемещение больного в постели (больной должен садиться).
2. Массаж и обработка камфорным спиртом проблемных участков тела несколько раз в день.
3. Поддержание постели в хорошем санитарном состоянии (простыня должна быть сухой, без складок, без крошек, чистой).
4. Использование подкладных кругов для устранения давления на тело.
Лечебная иммобилизация, применяемая в стационаре, может осуществляться следующими способами:
1) затвердевающие повязки: гипсовые, синтетические, крахмальные, клеоловые;
2) лечебные шины (при лечении переломов плеча — шина ЦИТО);
3) скелетное вытяжения с использованием установочных шин и приспособлений (шина Беллера);
4) аппараты внешней фиксации (Елизарова, стержневые);
5) фиксация костных отломков металлоконструкциями.
Самые распространенные затвердевающие повязки — гипсовые.
16.3.3. УХОД за больными с гипсовой иммобилизацией
Гипс
CaS02H0 — природный минерал. После прокаливания при температуре не более 130 °С сернокислый кальций теряет молекулу воды и превращается в жженый гипс — CaSOHO, который при взаимодействии с водой присоединяет вторую молекулу воды, превращается в пластический, быстро затвердевающий материал.
Качественный гипс — мелкий порошок без кусков и крупинок. Подогревание качественного гипса не ведет к появлению паров воды. При смешивании равных количеств воды и гипса должна получиться масса консистенции жидкой сметаны, которая застывает в течение 5 мин и при нагрузке ломается, а не крошится. Ускоряют затвердевание гипса теплая вода, квасцы (5—10 г на 1 л воды, нагретой до 30—35 °С). Замедляют — поваренная соль, холодная вода.
Виды гипсовых повязок:
1. Подкладочные, бесподкладочные.
2. Лангетная, окончатая, мостовидная, гипсовый тутор, гипсовый корсет, торакобрахиальная, кокситная.
Различают бесподкладочные и подкладочные гипсовые повязки. Для подкладки употребляют тонкие пласты ваты (иногда стерильной), трикотажный (чулочный) бинт. Гипсовая повязка без подкладки, благодаря плотному облеганию конечности, обеспечивает хорошую иммобилизацию отломков костей, однако она может вызвать пролежни. Гипсовую повязку без подкладки применяют при лечении открытых переломов, а также в послеоперационном периоде в связи с тем, что она лучше впитывает раневое отделяемое, чем подкладочная. Для бесподкладочной повязки непосредственно на тело накладывают продольные лонгеты, которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Складки, возникающие при изменении хода бинта, необходимо укладывать на лонгету, а не на кожу. Подкладочные повязки чаще используют при лечении больных с ортопедическими заболеваниями (лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярные повязки, в том числе глухие, окончатые и мостовидные). После придания сегментам конечности необходимого положения и их фиксации лонгету хорошо моделируют, а затем укрепляют марлевым бинтом. Лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. Она может быть постоянной и съемной. Применение съемной лонгеты целесообразно после снятия циркулярной гипсовой повязки для обеспечения покоя поврежденной конечности, особенно ночью, с целью профилактики повторной травмы при неокрепшей костной мозоли, нейродистрофических расстройств (отеки, цианоз и т.д.)
Разновидностями лонгетных повязок являются У-образная, кольцеобразная гипсовые повязки (Волковича, Дельбе, Харьковского НИИТО). Их применяют преимущественно при переломах голени в нижней трети и переломах лодыжек. Для наложения У-образной повязки заготавливают шести- или восьмислойную лонгету шириной 8— 10 см. Длина лонгеты обычно соответствует расстоянию от внутренней до наружной поверхности коленного сустава (на уровне суставной щели) через стопу. Повязку накладывают непосредственно на кожу. Лонгету укладывают по внутренней поверхности голени, огибая пяточную область, и продолжают по наружной поверхности голени. Лонгету укрепляют марлевым бинтом. После подсыхания лонгеты снимают марлевый бинт и укрепляют ее тремя гипсовыми кольцами: в области голеностопного сустава, в верхней трети голени (под коленным суставом) и посередине между верхним и нижним кольцами. Такая повязка надежно фиксирует отломки кости, не ограничивает движений в коленном и голеностопном суставах.
Обычная циркулярная повязка, в которой острым ножом вырезают окно, носит название окончатой повязки.
При ранении по всей окружности конечности накладывается мостовидная повязка. К циркулярной гипсовой повязке пригипсовывают
2—3 металлические дуги. Они перекидываются в виде моста над местом, которое необходимо освободить от гипса для перевязок или других манипуляций.
Гипсовая повязка применяется при повреждениях позвоночника (корсет). В зависимости от уровня поражения позвонков изготовляют корсет различной величины. При переломах шейного отдела позвоночника он должен фиксировать голову, шею, пояс верхних конечностей, фудную клетку; верхнегрудного — подбородок, шею, затылок, грудную клетку, живот, таз; нижнегрудного и поясничного — грудную клетку, живот и таз.
Корсет накладывают при максимальном растяжении позвоночного столба. Больному придают нужное положение, туловище покрывают тонким пластом ваты. Особенно хорошо следует защищать костные выступы (гребни подвздошных костей, остистые отростки позвонков, выступы лопаток, ключицы). Поверх слоя ваты корсет покрывают циркулярными турами гипсовых бинтов.
Верхние и нижние края повязки должны быть хорошо отмоделированы.
Тазобедренную (кокситную) повязку накладывают на ортопедическом столе (можно пользоваться тазодержателем и подставками дня но<