Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:
■ диагностические пункции,
■ эндоскопия,
■ ангиография,
■ ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).
Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна — нужно скорее начинать оказание помощи больному. Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости — при подозрении на гемоторакс, пункция сустава — при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища — при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную
Беременность. Пункции могут использоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. При гематурии — цистоскопия. При гемартрозе — артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость — лапаро или торакоскопия соответственно.
Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа — кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии гематоракса диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких, гемоперитонеума — при УЗИ, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫКРОВОТЕЧЕНИЯ
Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.
Классические признаки кровотечения:
■ Бледные влажные кожные покровы.
■ Тахикардия.
■ Снижение артериального давления (АД).
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.
Жалобы:
■ слабость,
■ головокружение, особенно при подъеме головы,
■ «темно в гла.тх». «мушки» перед глазами,
■ чувство нехватки воздуха,
■ беспокойство,
■ тошнота.
При объективном исследовании:
■ бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,
■ гиподинамия,
■ заторможенность и другие нарушения сознания,
■ тахикардия, нитевидный пульс,
■ снижение АД,
■ одышка,
■ снижение диуреза.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается).
Оцениваются следующие показатели:
■ Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 10!2 /г.
■ Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.
■ Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается.
В норме 44-47'/о.
■ Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко. При кровотечении наблюдается его снижение.
В норме 1057-1060.
Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.