Тема №3
«Средства, влияющие на эфферентную нервную систему»
Эфферентная часть периферической нервной системы включает проводники, выходящие из центральной нервной системы и иннервирующие скелетные мышцы (соматические нервы) и исполнительные органы (вегетативныенервы).Передача импульсов с окончаний соматических и вегетативных (симпатических и парасимпатических) нервных волокон на иннервируемые ими клетки осуществляется посредством специализированных контактов — синапсов (от греч.Synapsis — соприкосновение), с помощью особых химических веществ — медиаторов (от лат.mediator — посредник),которыми могут быть адреналин,норадреналин,ацетилхолин,дофамин и др.В передаче возбуждения в окончаниях периферических нервов основнуюнейромедиаторную роль играют ацетилхолин и норадреналин.Различают холинергические(медиатор ацетилхолин),адренергические (медиатор адреналин или норадреналин),и дофаминергические (медиатор дофамин) синапсы. Синапсы имеют разную чувствительность к лекарственным средствам, в связи чем все лекарственные препараты делятся на две группы:
1. Лекарственные средства, действующие в области холинергических синапсов;
2. Лекарственные средства, действующие в области адренергических синапсов.
Все эти препаратымогут активировать процесс синаптической передачи или, стимулируя соответствующие рецепторы, воспроизводить естественного медиатора.Такие средства называются миметиками (стимуляторами) — холиномиметики и адреномиметики. Если они тормозят процесс синаптической передачи или блокируют рецепторы, их называют литиками (блокаторами) — холинолитики и адренолитики.
Средства, действующие на периферические холинергические процессы.
Холинергические синапсы проявляют разную чувствительность к лекарственным веществам:синапсы и рецепторы,расположенные в них и чувствительные к мускарину,называют мускариночувствительными,или М-холино-рецепторами;к никотину —никотиночувствительными, или Н-холинорецепторами.Медиатор ацетилхолин для всех холинорецепторов является субстратом действия ферментов холинэстеразы,катализирующей реакцию гидролиза ацетилхолина.Холинергические средства делятся на следующие группы:
1.М-холиномиметики (ацеклидин,пилокарпин);
2.Н-холиномиметики (никотин,цититон,лобелин);
3.М- и Н-холиномиметики прямого действия (ацетилхолин, карбохолин)
4.М- и Н холинолитики непрямого действия, или антихолинэстеразные средства;
5.М-холинолитики (атропин, скополамин, платифиллин, метацин);
6.Н-холинолитики:
6.1. Ганглиоблокирующие средства (пентамин, бензогексоний, гигроний);
6.2. Курареподобные средства (тубокурарин,дитилин);
7.М и Нхолинолитики (циклодол);
М-холиномиметики
При введении данных веществ в организм наблюдаются эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы,брадикардия,снижение артериального давления (кратковременная гипотензия),бронхоспазм,усиление перистальтики кишечника,потоотделения,слюнотечения,сужение зрачка(миоз),уменьшение ВГД, увеличение выпуклости хрусталика (спазм аккомодации).
Ацеклидин (Aceclidinum) — активное М-холиномиметическое средство с сильным миотическим действием.Применение:послеоперационная атония желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря; в офтальмологии используется для сужения зрачка и понижения внутриглазного давления при глаукоме. Вводится подкожно по 1-2 мл. 0,2% раствора. В.Р.Д.-0,004г; В.С.Д.-0,012г. В офтальмологии применяют 3% или 5% глазную мазь.
Введение М-холиномиметиков сопровождается гипотонией за счет:
а) замедления работы сердца;
б)возбуждения холинорецепторов сосудов скелетных мышц;
в)секреции клетками эндотелия сосудов особого релаксирующего фактора,расширяющего сосуды (артериальные и венозные).
Побочное действие:слюнотечение,потливость,понос.
Противопоказания:стенокардия,атеросклероз,бронхиальная астма,эпилепсия, беременность,гиперкинезы,желудочные кровотечения.
Пилокарпина гидрохлорид (Pilocarpinihydrochloridum) стимулирует периферические М-холинореактивные системы.
Применение:открытоугольная глаукома,атрофия зрительного нерва,непроходимость сосудов клетчатки. В конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 1% раствора 3 раза в день,при необходимости используют 2% раствор.
Побочное действие:стойкий спазм цилиарной мышцы.
Противопоказания:ирит,иридоциклит,другие заболевания глаз,где нежелателен миоз.
Н-холиномиметики
Возбуждают Н-холинорецепторы синокаротидного клубочка и хромаффинной ткани надпочечников,что приводит к рефлекторному повышению тонуса дыхательного и сосудодвигательного центров,усилению выбросаадреналина.
Представителем,возбуждающим периферические Н-холинорецепторы,так и Н-холинорецепторы ЦНС,является никотин. Действует никотин в 2 фазы:малые дозы возбуждают,большие угнетают Н-холинорецепторы.В медицинской практике никотин не применяется ввиду его токсичности,используется только лобелин и цититон.
Показания:
1) угнетение дыхания при отравлении барбитуратами,опиоидными аналгетиками,окисью углерода,рефлекторная остановка дыхания при операциях,асфиксия новорожденных,нарушение дыхания при утоплении,травмах и т.д. Вводят внутривенно медленно по 0,2-0,5 мл.1 % раствор лобелина или цититон, при необходимости цититон можно ввести повторно с интервалом 15-20 минут. К введению данных препаратов прибегают, когда нет возможности применить ИВЛ.
2) для облегчения отвыкания от курения. Назначают препараты: таблетки анабазин (внутрь или под язык),буккальных пленок или жевательной резинки «гамибазин»;таблетки «табекс»(содержит алколоидцитизин) и «лобесил» (содержит алколоидлобелин).Курс лечения 20-25 дней.
Противопоказания:тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, остановка дыхания при истощении дыхательного центра.
Антихолинэстеразные средства, или М-Н-холиномиметики непрямого действия.
Механизм действия данных препаратов состоит в блокаде холинэстеразы-фермента,разрушающего ацетилхолин.В результате этого медиатор накапливается в холинергических синапсах,эффект усиливается и продлевается.Различают антихолинэстеразные средства обратимого действия (физостигмин,прозерин,оксазил,галантамин, калимин, убретид) и необратимого действия (фосфакол,армин). К этой группе относятся некоторые инсектициды (хлорофос,карбофос) и боевые ОВ (зарин,зоман,табун).
Прозерин (Prozerinum) Обладает выраженной антихолинэстеразной активностью.Применение: миастения,парезы,параличи,глаукома,атония кишечника, желудка,мочевого пузыря,как антагонист миорелаксантов.Внутрь по 0,015 2-3 р.в день; подкожно по 1мл 0,05% раствора 1-2 раза в день;в офтальмологии по 1-2 капли 0,5 % раствора 1-4 раза в день.Побочноедействие:брадикардия,гипотония,слабость,гиперсаливация,бронхорея,тошнота,рвота,повышение тонуса скелетной мускулатуры. Противопоказания: эпилепсия,бронхиальная астма, органические заболевания сердца.
Калимин менее активен, чем прозерин, но действует более продолжительно.Показания:миастения,нарушения двигательной активности после травм, параличей, энцефалит, полиомиелит. Внутрь по 0,06 г 1-3 раза в день. Вводят внутримышечно по 1-2 мл. 0,5% р-ра.Противопоказания: эпилепсия, гиперкинезы, бронхиальная астма, органические заболевания сердца.
М-холинолитики
Блокируют передачу возбуждения в М-холинорецепторах, делая их нечувствительными к медиатору ацетилхолину, в результате чего возникают эффекты, противоположные действию парасимпатической иннервации и М-холиномиметиков. М-холиноблокаторы (препараты группы атропина) подавляют секрецию слюнных, потовых, бронхиальных, желудочных и кишечных желез.Уменьшается выделение желудочного сока.Расширяют бронхи,снижают тонус и перистальтику кишечника,расслабляют желчевыводящие пути,снижают тонус и вызывают расслабление мочеточников,особенно при их спазме.При действии М –холиноблокаторов на сердечно-сосудистую систему возникает тахикардия, усиление сердечных сокращений,увеличение минутного объема сердца, улучшение проводимости и автоматизма, незначительного повышения артериального давления.Вызывает расширение зрачка (мидриаз) при закапывании в глаза,повышение внутриглазного давления,паралич аккомодации и сухость роговицы.
Атропина сульфат обладает М-холинолитической активностью, блокирует М-холинореактивные системы организма. Кроме атропина применяют растворплатифиллина 0,2% - 1 мл, он менее активен,чем атропин,а также раствор метацина.Показания: язвенная болезнь желудка и 12п.к.,спазмы сосудов внутренних органов,брадиаритмии, при приступах почечной и печеночных колик,прибронхиальной астме (ингаляционно в виде аэрозоля атровент);в офтальмологии — для расширения зрачка.Внутрь по 0,00025-0,001 г 2-3 раза в день,подкожно 0,1% раствор 0,5-1,0в офтальмологии 1% раствор 1-2 капли.В.Р.Д.-0,001г;В.С.Д.-0,003г.Побочное действие:сухость во рту,тахикардия,нарушение зрения,атония кишечника,затруднение мочеиспускания.Противопоказания:глаукома.
Комбинированные препараты,содержащие М-холинолитики: беллатаминал,белласпон,беллоид,бесалол,беллалгин по 1т 3 раза в день при спазмах кишечника,повышенной кислотности желудочного сока.
Свечи бетиол и анузол применяют при геморрое и трещинах прямой кишки.Токсическое действие возникает при передозировке в виде резкой тахикардии,мидриазе,параличе аккомодации,сухости и гиперемии кожи, гипертермии,сухости во рту,приводящей к нарушению акта глотания. Психическое возбуждение,бред,галлюцинации,повышенная двигательная активность,схоже с картиной острого психоза (выражение «белены объелся»)
Н-холинолитики
Лекарственные средства,избирательно блокирующие Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев,синокаротидной зоны и мозгового слоя надпочечников,называются ганглиоблокаторами,а лекарственные вещества,блокирующие Н-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов — миорелаксантами,или курареподобными средствами.В зависимости от химической структуры ганглиоблокаторы обладают разной способностью всасываться из кишечника и различной длительностью действия:
а) короткого действия (гигроний)— длительность действия 15-25 мин.;
б)средней продолжительности действия (бензогексоний,пентамин), длительность действия 2-4 часа, пентамина 1-2 часа);
в) длительного действия (пирилен) внутрь,действует 8-12 час.
Ганглиоблокаторы:
1) расширяют сосуды и снижают АД,снижают выделение адреналина, расширяют сосуды нижних конечностей. Ганглиоблокаторы короткого действия применяют при отеке легких и мозга, а также для управляемой гипотонии во время операций с целью уменьшения кровопотери;
2) снижают тонус гладких мышц внутренних органов и уменьшают секрецию желез;
3) некоторые ганглиоблокаторы оказывают стимулирующее действие на мускулатуру матки (пахикарпин).Противопоказания к применению ганглиоблокаторов: гипотония,ишемический инсульт,нарушения функции почек и печени.
Курареподобные средства блокируютН-холинорецепторы скелетныхмышц и вызывают расслабление скелетной мускулатуры (миорелаксанты).
По механизму действия различают:
1)антидеполяризующие (конкурентного) действия — тубокурарин, диплацин, меликтин;
2) деполяризующие (дитилин);
3) смешанного типа действия (диоксоний);
По продолжительности действия:
1) короткого действия (5-10 мин) — дитилин;
2) средней продолжительности (20-40 мин.) — тубокурарин-хлорид, диплацин;
3) длительного действия (60 мин. и более) — анатруксоний.
Тубокурарин хлорид — курареподобный препарат с антидеполяризующимдействием.Применяют в анестезиологии для расслабления мускулатуры по 0,4-0,5% мг/кг.Побочное действие:возможна остановка дыхания.Для ослабления действия вводят прозерин.Противопоказания:миастения,нарушения со стороны почек и печени, старческий возраст.
Дителин или листенон — синтетический миорелаксант короткого действия.Применяют при интубации трахеи,оперативных вмешательствах,вправление вывихов.Вводится в/в из расчета 1-1,7 мг/кг массы тела больного.Противопоказания:глаукома.Растворы дитилина нельзя смешивать с барбитуратами и донорской кровью!
М-, Н-холинолитики
По механизму действия делятся на 3 группы:
1)Блокируют периферические М- и Н-холинорецепторы, обладают спазмолитическим действием (спазмолитин,тифен);
2)Вещества,блокирующие ц.н.с. применяют для лечения болезни Паркинсона (циклодол,динезин)
3)Вещества,обладающие и центральным и периферическим М- и Н-холиноблокирующим эффектом (апрофен)
Показания:
1)спастические колиты,пилороспазм,печеночная и почечная колики;
2)язвенная болезнь желудка и 12 п.к.(редко);
3)спазм периферических сосудов (облитерирующий эндартериит),спазм коронарных и мозговых сосудов (апрофен).
К данной группе можно отнести баралгин,спазмалгон,максиган,триган.
Противопоказания:глаукома.