Анамнез Жизни-Anamnesisvitae
Пациентка родилась 11.06.2015 года.Ребенок от 8 беременности 4 родов.головноеприлежание.Со слов протекавшей в 1 половине с ранним токсикозом,ОРВИ,злоупотребление алкоголем.По УЗИ 21 недели, утолщение плаценты.Роды четвертые экстренные на сроки 25-26 недели.Преждевременная прогрессирующая отслойка низко расположенной планценты,выпадение петель пуповины. Масса тела при рождении 720гр. Рост 36см. окружность головы 25см, окружность груди 21 см.Состояние при рождении крайняя тяжелая обусловленная незрелостью, недоношенностью Дыхательная Недостаточность 3 степени. Преэклипсия тяжелой степени. Посттравматическая энцефалопатия. Проводилась реанимационные мероприятия,согревания,санация ВДП,лариногоскопия,интубация,ИВЛ мешком Амбу с кислородом. Диагноз при выписке ишемическая кома.Алкогольная интоксикация.
Перенесенные заболевания: ОРВИ,
Аллергический Анамнез:не отягощен
Профилактические Прививки: с рождения по календарю.
Наследственность: Родители злоупотребляют алкоголем.
Социальный Анамнез: В данное время ребенка обеспечивает Городской Специализированный Дом Ребенка,жилищно-бытовые условия соответствует общепринятым нормам. Режим дня соблюдается.
Анамнез болезни-AnamnesisMorbi
Со слов м/с.Недоношенность 25 нед.ИВЛ.Находилась в ОАРИТ.БЛД тяжелой степени..у матери была Преждевременная прогрессирующая отслойка низко расположенной планценты,выпадение петель пуповины. Состояние при рождении былакрайняя тяжелая обусловленная незрелостью, недоношенностью Дыхательная Недостаточность 3 степени. Преэклипсия тяжелой степени. Посттравматическая энцефалопатия. Проводилась реанимационные мероприятия,согревания,санация ВДП,лариногоскопия интубация,ИВЛ мешком Амбу с кислородом. Диагноз при выписке ишемическая кома. Алкогольная интоксикация. В данный мометсостяние улучшилось жалобы на насморк и на кашель.
Характеристика состояния Нервной системы.
Общее состояние средне тяжелой степени тяжести. Сознание ясное, реакция на окружающихадекватная,знает на свое имя, Настроение спокойное, сон не нарушен,ребенок отстает в речи, положение активное, психическое развитие не соответствует возрасту. Посттравматическая Энцефалопатия. Рефлексы сухожильные – живые,брюшные вызываются. Менингеальный синдром отсутствует. Дермографизм красный быстро наступающий.
I пара – обонятельный нерв: обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
II пара – зрительный нерв: острота зрения, цветоощущение, поля зрения - без патологии, состояние глазного дна: артерии извиты, вены полнокровны, извиты.
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: ширина и равномерность глазных щелей одинакова. Объём движений глазных яблок (в стороны, вверх, вниз) соответствует норме. Сходящееся косоглазие - отсутствует. Диплопия, парезы и параличи взора - не выявлены. Зрачки: форма - округлая, величина - соответствует норме, анизокория - отсутствует. Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная) сохранена, на конвергенцию и аккомодацию - выражена хорошо.
V пара – тройничный нерв. Болезненности при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва не выявлена. Болей и парезов в области лица нет. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка - сохранена. Вкус на передних двух третях языка сохранён. Жевательная мускулатура в норме. Роговичный, конъюнктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы сохранены.
VII пара – лицевой нерв. Состояние лицевой мускулатуры- лобной и носогубной складки равномерны и симметричны, углы рта в покое и при заданных движениях (наморщивание лба, зажмуривание глаз, нахмуривание бровей, надувание щек, оскал зубов) - равномерны и симметричны. Повышенного слезотечения и сухости глаз не наблюдается.
VIII пара – слуховой нерв. Острота слуха не нарушена.
IX - X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание нормальное, подвижность мягкого нёба достаточная. Вкус на задней трети языка нормальный. Небный, глоточный рефлексы сохранены.
XI пара – добавочный нерв. Голова по средней линии.Повороты наклоны головы не огрничены Пожимание плечами поднимание рук выше горизонтальной линии не огрничены.
XII пара – подъязычный нерв. Язык без атрофий, фибриллярных подёргиваний, при высовывании - симметричен по средней линии. Объём активных движений языка в стороны, вверх, вниз - нормальный. Речь – отсуствует
Физическое развитие.
Масса 8000
Рост 77
Окружность груди 46
Окружность головы 45
Физическое развитие соответствует не возрастной норме, отстает от физического развития
Кожа.
Кожа Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладонь, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.Волосы блестящие, неломкие.
Подкожная жировая клетчатка.
Питание полноценное, ребенок худойподкожно-жировой слой частично выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.Тургор тканей не изменен.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы не увеличены,безболезненны.Гиперемии и отека подкожной клетчатки над лимфатическими узлами не наблюдается.Пальпируются подбородочные, подчелюстные, переднешейные, заднешейные,подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безюболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,3см.
Костно-Мышечная система.
Форма головырахитоцефальный.Грудная клетка имеет бочкообразную форму,деформации грудной клетки не наблюдается.Эпигастральный угол соответсвует 90,что свидетельствует о нормостенической конституции.. Тонус мышц.Сила мышц гипотонизирован.Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует.Деформаций,ассиметрий и искривлений позвоночника не наблюдается. Лордоз и кифоз физиологичны. При осмотре верхних и нижних конечностей патологии не выялено.
При пальпации все роднички закрыты. Суставы не деформированы,безболезненны,кожа над суствамиподвижная,неутолщена.Мускулатураразвита слабо, симметрично тонус мышц и мышечная сила снижена.При пальпации мышц болезненности не выявлено, судорог и дрожаний нет.
Системы органов дыхания
Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешаный.
Частота дыхания 60 в, ритм учащенный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка.
Пальпация:.
Перкуссия: при сравнительной перкуссиинад всей поверхностью легких и в симметричных участках звук; при топографической перкуссии
| Линии | Справа | Слева |
| среднеключичная | VIIмежреберье | - |
| среднеподмышечная | Х межреберье | XIмежреберье |
| лопаточная | XI ребро | XII ребро |
| паравертебральная | на уровне остистого отростка XII грудного позвонка |
Аускультация: наблюдаются влажные свистящих мелкопузырчатых хрипов, жесткое ослабленное дыхание.
Система кровообращения
При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца ясные, звучные, негромкий, короткий систолический шум мягкого тембра, лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, уменьшается в вертикальном положении, усиливается во время вдоха.
Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области невизуализируется.Пульс лучевой артерии: 98 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 110/60мм рт.ст.
Пищеварительная Система
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет.Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено.Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо,трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны,кожа в области желез не изменена,боли при жевании и открывании рта нет.
Живот нормальной формы,симметричен, не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет,видимой перистальтики нет.При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность,напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается,уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.Аускультация: перистальтика кишечника в норме