АФО ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. ПИЕЛОНЕФРИТ.
АФО. Почки у новорожденного относительно больших размеров, расположены на 1-1,5 позвонка ниже, чем у взрослого. Это позволяет пальпировать почки у детей раннего возраста. Дифференцировка клубочков продолжается в первые годы жизни, поэтому токсическое воздействие на почки в раннем возрасте может иметь необратимые последствия. У новорожденных и детей раннего возраста почечные лоханки и мочеточники относительно широкие, стенки их гипотоничные, извитые – это предрасполагает к застою мочи, риску присоединения инфекции. У новорожденного и детей грудного возраста мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослого. В наполненном состоянии он пальпируется на уровне пупка. После года мочевой пузырь постепенно опускается в малый таз. Слизистая мочевого пузыря нежная, слабо развит мышечный слой и эластические волокна.
Объем мочевого пузыря:
у новорожденного 50 мл
в 1 год – до 200 мл
в 10 лет – до 800-900 мл.
Уретра у мальчиков имеет длину от 5-6 см (у новорожденного) до 12-16 см (у подростка). Уретра у девочек короче: 1-1,5 см (у новорожденной) до 3,2 см (к 16 годам). Широкая и короткая уретра, близкое ее расположение к анусу предрасполагает к легкому инфицированию мочевых путей у девочек.
Особенности функционирования почек: Начинают функционировать с 3-го месяца внутриутробной жизни. Функции почек: поддержание гомеостаза, эндокринная функция (ренин, ангиотензин), участие в кроветворении (эритропоэтин), преобразование витамина Д в активные метаболиты и др.
Для функции почек новорожденных характерно:
· олигурия,
· альбуминурия,
· мочекислый инфаркт почек.
· реакция мочи в первые дни резко кислая, удельный вес 1006-1018.
· частота мочеиспусканий в первые дни 4-6 раз в сутки, после 10 дня – 20-25 раз в сутки.
У грудных детей:
· Частота мочеиспусканий 15-20 раз в сутки
· Удельный вес низкий (1003-1005)
· Реакция мочи слабо кислая (до введения прикормов).
· При введении прикормов реакция мочи зависит от вида пищи.
У детей старше 3 лет:
· К 3-5 годам частота мочеиспускания 10 раз в сутки
· К 10-12 годам – 5-6 раз в сутки.
· Реакция мочи зависит от вида пищи и питья.
· Удельный вес 1010-1020.
Суточный диурез составляет 60-65% от выпитой жидкости. У детей до 10 лет суточный диурез можно рассчитать по формуле:
600+100(n-1),
где 600 –суточный диурез годовалого ребенка, n – число лет жизни.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Среди нефрологической патологии у детей:
70-80% инфекции мочевыводящих путей, в том числе о. и хр.пиелонефрит
12% обменные нефропатии
1,1% острый гломерулонефрит
0,4% хр.гломерулонефрит
Инфекция мочевыводящих путей - это инфекционно-воспалительный процесс в различных отделах мочевой системы без указания уровня поражения. Является групповым понятием и включает в себя пиелонефрит, цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Постановка диагноза «инфекция мочевых путей» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но нет четких указаний на уровень локализации воспалительного процесса.
ПИЕЛОНЕФРИТ - это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани. Выделяют:
По течению: Острый пиелонефрит – длительность заболевания с обратным развитием симптомов до 6 месяцев.
Хронический пиелонефрит – более 6 месяцев или рецидивирующее течение.
По патогенезу: Первичный пиелонефрит – самостоятельное заболевание. Чаще острый, заканчивается выздоровлением.
Вторичный пиелонефрит (95% все пиелонефритов):
a. обструктивный – на фоне аномалий развития, приводящих к застою мочи
b. необструктивный – на фоне нарушений обмена (дисметаболические нефропатии), иммунодефицитных состояний, эндокринных болезней.
Этиология: кишечная палочка (у 60-85% больных); протей; энтерококк; стафилококк; синегнойная палочка; стрептококк; другие (клебсиелла и т.п.). Может быть микст-инфекция. При хр. пиелонефрите имеют значение L-формы бактерий.
Путь заражения:
· Восходящий
· Гематогенный
· Лимфогенный.
Факторы, способствующие развитию пиелонефрита:
· Факторы, способствующие застою мочи.
· Факторы, способствующие инфицированию.
· Факторы, способствующие снижению иммунитета.
· Наследственные факторы.
Клиника:
1. Интоксикационный синдром
2. Болевой синдром (боли в поясничной области, в животе; болезненность при поколачивании по пояснице - положительный симптом Пастернацкого)
3. Дизурический синдром (учащенное, болезненное мочеиспускание, ночное недержание мочи).
4. Мочевой синдром (моча мутная. В ОАМ: лейкоцитурия (пиурия), небольшая протеинурия до 1 г/л, небольшое количество цилиндров, единичные эритроциты, бактерии).
Начало острое. Возникает лихорадка, часто ремиттирующего характера. У детей раннего возраста наиболее выражены симптомы интоксикации, возможны появления менингеальной симптоматики, частая рвота на высоте интоксикации.
У детей старшего возраста симптомы интоксикации менее выражены, возможны «беспричинные» подъемы температуры тела на фоне обычного самочувствия.
При осмотре пациентов обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, пастозность (припухлость) лица, век.
Осложнения: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.
Диагностика:
· ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
· ОАМ, количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Аддису-Каковскому)
· Функциональные пробы (проба Зимницкого)
· Лейкоцитограмма мочи: преобладание нейтрофилов
· Бак.исследование мочи (оценка результата зависит от способа получения мочи)
· Биохимический анализ крови: диспротеинемия, ↑СРБ.
· УЗИ почек
· Урография, цистография
· Нефросцинтиграфия – «золотой стандарт»
· Консультация гинеколога
· Консультация уролога
Лечение: госпитализация при остром пиелонефрите, при обострении хронического.
· Режим постельный на период интоксикации, тепло ног и поясницы.
· Режим принудительного мочеиспускания.
· диета
· Противомикробная терапия
· Дезинтоксикация
· Симптоматическая терапия
· ФТЛ
· Фитотерапия (Брусничный лист, василек полевой, зверобой, земляника лесная, календула лекарственная, клюква, семя льна, почечный чай, толокнянка (медвежьи ушки), тысячелистник и др.): 1 ст.ложку залить 0,5 литра кипятка, настоять 30 минут, пить по 75-150 мл/сут.
Противомикробные препараты (в/венно, в/мышечно, перорально):
· Антибиотики (амоксициллин, амоксиклав, цефтриаксон, цефотаксим и др.)
· Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин)
· Нитрофураны (фурагин, фурамаг)
· Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм)
· Сульфаниламиды (бисептол)
Курсы антибиотиков по 10-14 дней, общая продолжительность до 4 недель.
Затем перевод на поддерживающую дозу (20% от терапевтической) или назначение уросептиков.
Особенности диеты при пиелонефрите:
1. В острый период ограничение соли и продуктов, раздражающих почечный эпителий (наваристые бульоны, маринады, редис, щавель, горчица, перец, чеснок).
2. Дополнительное питье (клюквенный и брусничный морсы, отвар сухофруктов) – «промыть почки!»
3. Смена диеты для изменения pH мочи: чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней, создавая неблагоприятные условия для роста и размножения бактерий.
Профилактика:
Первичная – предупреждение заболевания (закаливание, рац.питание, режим дня, гигиена).
Вторичная – предупреждение рецидивов (диета, фитотерапия, санация очагов инфекции).