С помощью инъекции анестезирующий раствор максимально приближается к нужным нервным стволам. МА из созданного депо диффундирует по всем направ лениям, и при этом с увеличением расстояния от места введения в геометричес кой профессии падает его концентрация. Анестезия возникает с момента созда ния на нервной мембране минимальной блокирующей концентрации. Так, для новокаина она составляет 0,22%, для лидокаина 0,07%, для тримекаина 0,08% (Т.Т.Прянишникова, 1967). 119Преодоление МА различных анатомических барьеров связано с процессом ио низации МА в растворе и тканях. Ионизированная форма МА в силу своей гидро- фильности легко движется в тканевой жидкости, а неионизированная — свобод ное основание — в силу своей липотропности связывается с нервной мембраной с последующим образованием ионизированной формы в аксоплазме. Наступле ние эффекта обусловлено блокадой натриевых каналов нервной мембраны. Эффект анестезии зависит не только от концентрации МА, достигшей нервной мембраны, но и величины участка, смачиваемого лекарственным раствором. В миэлиновых волокнах местом действия МА является только перехват Ранвье. Нервный импульс может перескочить через 1 и 2 анестезированных перехвата, и для полной блокады нерва необходимо, чтобы 3 перехвата были смочены МА в эффективной концентрации. Весь процесс блокады передачи импульса с помо щью МА по нервному волокну суммирован схемой (рис.22). Суть процесса заключается в блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва, в результате чего не возникает деполяризация мембраны и по аксону не про ходит нервный импульс. Все современные местные анестетики обладают сосудо расширяющим действием. Это заставляет их комбинировать с вазоконстриктора ми. Это действие менее всего выражено у мепивакаина, прилокаина и артикаина. Общее действие. Всасываясь из места инъекции и циркулируя с кровью по ор ганизму, МА оказывает на все возбуждаемые ткани действие, подобное их эффекту на периферические проводники. Это прежде всего ЦНС и в меньшей степени проводящая система сердца. Нейроны ЦНС особенно чувствительны к МА. Первой фазой действия при этом является возбуждение. Оно проявляется тревогой, напряжением, легкой эй форией, слабостью, тремором, переходящим в дрожь, а затем в судороги, дальней шее повышение концентрации МА в крови ведет к развитию второй фазы — выраженному торможению, которое сопровождается угнетением дыхательного и ва зомоторного центров. Клиника торможения ЦНС аналогична действию общих анастетиков. Известен, например, новокаиновый наркоз. В токсических концентрациях МА проявляется отрицательное инотропное дейст вие на сердце (Ое]оп§, 1970). Это может привести к остановке сердца. Прямое вазодилатирующее действие на сосуды вызывает в токсических дозах реакцию всего сосудистого русла в виде снижения его тонуса и развития глубокой гипотензии — коллапса. Адсорбция, распределение, метаболизм и экскреция. Эти явления связаны с механиз мом токсичности анестетика. Адсорбция зависит от дозы, концентрации, места инъ екции, скорости введения и присутствия вазоконстриктора. Введение 200 мг лидокаи на при мандибулярной инъекции создает в крови уровень лидокаина 0,0005-0,002 мг/мл (БсагатеИа е(а1., 1979). Возможный теоретический уровень, соответствующий введению этого количества лекарства внутривенно (200 мг на 5 л крови), составляет 0,04 мг/мл, т.е. только 1/20 часть введенного под слизистую оболочку МА циркулиру ет в крови. Чем прочнее связывается МА с белками, тем менее он токсичен. Из сосудистого русла МА диффундирует во все ткани. Он свободно преодоле вает у беременной женщины плацентарный барьер путем пассивной диффузии. Но проникновение через плаценту зависит от степени связывания МА с белками сыворотки материнской крови. 120Рис. 22. Механизм действия местной анестезии. Диффузия местного анестетика в нервное волокно. После инъекции МА в тканевой жидкости в результате диссоциа ции молекул МА устанавливается определенное соотношение свободного основания (Ы-Я) и катиона (Н ^ ± Я). Катионная форма МА не может пройти сквозь соедини тельнотканную и нервную клеточную мембрану. Свободное основание проходит сквозь них. При этом устанавливается новое отношение свободного основания и ка тиона. Внутри нервного волокна интрацеллюлярная катионная форма МА соединяет ся с рецептором, находящимся в натриевом канале. Метаболическая судьба МА зависит от его химической структуры. МА эфирно го типа инактивируется в крови псевдохолинэстеразой. Метаболизм амидных анестетиков происходит в печени. Т.Регоую с соавт. (1979) наблюдал после анесте зии у больных с заболеваниями печени в 2 раза более высокий уровень лидокаина в крови, чем у здоровых лиц. Как и эфирные, амидные анестетики в чистом виде с мочой выделяются в незначительном количестве, не более 10%. Местная токсичность. Цитотоксичность препарата растет с увеличением его концентрации. Она обусловлена добавкой к МА вазоконстикторов и других вспо могательных средств: соляной кислоты, этанола, сульфита натрия и др., а также гипо- или гипертоничностью растворов МА. Различные местные реакции к три- мекаину, ранее нередко описываемые, чаще связаны с фармацевтической недора боткой препарата. До сих пор растворы тримекаина в аптеках готовятся гипертоническими. Клинически местная токсичность проявляется болями во время и по сле инъекции, отеком, инфильтратом или изъязвлениями после инъекции, за труднением открывания рта. Общая токсичность. Первые признаки токсичности — реакция со стороны ЦНС, появляется при уровне лидокаина в крови 0,0005-0,004 мг/мл. Уровень 0,0075 мг/мл и выше соответствует появлению тоническо-клонических судорог и затем общего угнетения ЦНС. Для новокаина это состояние возникает при уров 121не более чем 1,02 мг/мл. Появление нарушений ЭКГ и угнетение миокарда, а так же падение артериального давления наблюдается при уровне лидокаина в крови 0,005-0,01 мг/мл. Дальнейшее повышение концентрации лидокаина в крови ведет к еще большему угнетению миокарда, дальнейшей вазоизоляции всего кровенос ного русла — к коллапсу и остановке сердца. Тяжелые реакции наступают в результате абсолютной или относительной пере дозировки. Последнее — чаще всего результат случайного внутривенного слиш ком быстрого введения МА. Уменьшается токсичность, задерживая МА в месте инъекции, ВК препятству ет поступлению его в ток крови. Однако при внутривенном введении адреналина увеличивается токсичность МА. Адреноэргические рецепторы содержатся во всех тканях организма. Различается 2 основных их типа: а - и р Активация а-рецепторов ведет к сокращению глад кой мускулатуры сосудов — вазоконстрикции. Активация (3-рецепторов — увели чение частоты и силы сердечных сокращений. Адреналин оказывается самым сильным катехоламином с приблизительно одинаковым действием на а - и (3-ре цепторы. У норадреналина преобладает а-эффект. В стоматологии при обезболи вании зубов используются следующие концентрации ВК: адреналин — 1:500 000 — 1:250 000, норадреналин — 1:50 000—1:100 000, комбинация адреналин 1:1 000 000 + норадреналин 1:50 000, мезотон 1:2500. На российском рынке появился ВКблиз- кий к адреналину — левонордефрин. Его обычная концентрация 1:20 000. Для здорового человека максимальной дозой адреналина считается 0,2 мг/кг, норадреналина — 0,4 мг. Тем не менее, адреналин более опасен для пациентов с заболеваниями сердца, а норадреналин при гипертензивных состояниях. Описано 3 смертельных гипер- тензивных кризиса, возникших в течение 3-5 мин. после инъекции МА, содержа щего норадреналин в концентрации 1:25 000. Высокой реакцией к адренэргическим веществам обладают больные тиреотокси козом, диабетом, а также лица, получающие трициклические антидепрессанты (ими- зин, амитриптилин, дамилена малеинат, азафен, фторацизин), ангибитор МАО (ни- аламид), препараты раувольфии (резерпин, раунатин), аминазин, тиреоидные гормо ны (тиреоидин, трийодтиронин), фторотан (галотан). При использовании катехола минов на фоне применения фторотана или три циклических антидепрессантов опи саны смертельные реакции в виде аритмий и остановки сердца, тяжелой гипертензии. Фелипрессин (октапрессин) — новый ВК октапептид, близкий по строению к гормону вазопрессину (антидиуретическому гормону). Он не имеет отношения к а - или (3-адренэргическим рецепторам, не оказывает прямого действия на сердце и безопасен для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или гипертире- оидизмом. Он влияет на кровоток путем вазоконстрикции вен, а не артерий.