Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой –
Заслуженный врач РФ,
Профессор Столяров
Преподаватель –
Б. Д. Грачев.
История болезни
Больной Шилинцевой Любовь Михайловны, 48 лет.
Куратор:
Студентка 307 группы
Лечебного факультета
Ю. А. Моталина
Самара 2011г.
Общие сведения о больном
Ф.И.О.: Шилинцева Любовь Михайловна
Дата рождения: 30.07.1962 (48 лет)
Место работы, должность: не работает
Место жительства: г.Самара, Промышленный район, ул. Нововокзальная, д.136, кв. 65
Дата поступления: 11.05.11г.
Дата начала курации: 11.05.11г., 14 00
Дата окончания курации: 13.05.11г.
Направительный диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит правой таранной кости, свищевая форма. Пяточная шпора.
Предварительный диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит правой таранной кости, свищевая форма. Пяточная шпора.(от 13. 05.11г.).
Клинический диагноз:
-Основной: Хронический посттравматический остеомиелит правой таранной кости, свищевая форма. Пяточная шпора.
-Осложнения основного: отсутствуют.
-Сопутствующие: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения Н1. Ожирение алиментарное 2 степени.
Жалобы, предъявляемые больным
На момент курации
Больная жалуется на постоянные боли в правой стопе тупого, ноющего характера, умеренные по интенсивности, которые купируются приемом кеторола. Также больную беспокоит отек в области правой стопы, и наличие свищей с гнойными выделениями.
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больной с января 2011 года, когда у пациентки была выявлена пяточная шпора правой стопы в связи, с чем она обратилась за медицинской помощью в поликлинику. Ей сделали инъекцию с Дипроспаном, после чего через 3 дня стопа опухла, появились тупые, ноющие боли. Пациентка лечилась дома, но улучшений не было. Через 2 недели она обратилась за консультацией в ГБ № 8, где ее госпитализировали с диагнозом флегмона тыльной поверхности правой стопы, и сделали операцию. После чего больная почувствовала улучшения, отек на правой стопе спал, и через 2 недели ее выписали. Через 3 дня после выписки она почувствовала ухудшение, и снова обратилась за медицинской помощью в ГБ №8, где ей сделали повторную операцию. Улучшений не было, больная не могла наступать на правую стопу, на которой через некоторое время образовались свищи, с гнойными выделениями. Больной была сделана рентгенограмма, в результате которой ей был поставлен диагноз: остеомиелит правой пяточной кости. 2 дня назад появились боли в правой стопе. После этого в экстренном порядке была госпитализирована в Клиники СамГМУ.
История жизни (anamnesis vitae)
Родилась в г. Самаре 30.07.1962г. в семье рабочих, была первым ребенком в семье. Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. Учиться начала с 7 лет, окончила 8 классов, после чего поступила в техникум. После окончания, которого сразу начала работать продавцом в магазине.
Менструация с 13 лет. С 20 лет замужем, было 8 беременностей, 2 из которых закончились родами.
В настоящее время временно безработная. Живет в благоустроенной квартире с мужем. Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез
Отмечает аллергические реакции на введение новокаина, проявляющиеся в виде понижения артериального давления, головокружения.
Гемотрансфузионный анамнез
Без особенностей. Переливание крови, её препаратов и заменителей не производилось.
Перенесённые ранее заболевания. Травмы и операции
В детстве проводилась операция – аденэктомия. В феврале 2011 года было проведено вскрытие флегмоны правой стопы. Туберкулёз, венерические, онкологические, психические заболевания – отрицает.
Семейный анамнез и наследственность
Мать умерла в 69 лет от рака желудка. Отец жив. Туберкулёз, психические, венерические заболевания в семье отрицает.
Данные осмотра больного
Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, температура тела 36,7о С, вес – 90 кг, рост – 164 см.
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Депигментации кожи не обнаружено. Кожа пониженной эластичности и влажности, сыпи нет. Подкожных излияний не обнаружено. Правая стопа без видимой костной деформации. Движение, чувствительность, подвижность в суставах стопы сохранены. Пульсация на тыле стопы определяется, подкожные вены не расширены. По наружной поверхности свода стопы, начиная от проекции V плюснево-фалангового сустава и до пяточного бугра имеется линейный рубец длиной 14 см и шириной 1см. Рубец приподнят над поверхностью кожи, гиперемирован, ограниченно смещаемый, относительно подлежащих тканей, умеренно болезненный при пальпации. В задней части рубца, в проекции пяточной кости, имеется свищ, со скудными гнойными отделениями. Его глубина 2,5 см, определяется упором в кость.
Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и энантем. Язык не обложен, влажный.
Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, (толщина подкожно-жировой складки на уровне пупка 15 см) по женскому типу. Место наибольшего отложения жира на животе. Отеков на момент курации не обнаружено.
Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) безболезненные, мягко-эластичные, размером около 3,5 мм.
Опорно-двигательная система телосложение и осанка правильные, походка с хроматой на правую ногу.
Мышцы хорошая степень развития мускулатуры, тонус мышц сохранен, при пальпации мышцы безболезненные.
Кости развиты нормально, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании безболезненные.
Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций. Болезненности в суставах при пальпации нет.
Нервная система
Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Обоняние, вкус и слух сохранены. Глазные яблоки подвижны. Глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диаметре 4 мм, форма округлая, реакции зрачков на свет живая. Аккомодация и конвергенция содружественная. Острота зрения не нарушена. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание, движение языка – сохранено. Речь, чтение, письмо в норме. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Симптом Ромберга отсутствует. Поверхностная чувствительность не нарушена. Гиперкинез не выявлено. Рефлексы симметричные. Мененгиальные симптомы отсутствуют.
Органы дыхания
Голос нормальный. Грудная клетка имеет правильную форму, эмфизематозная, асимметрии не обнаружено. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Ширина межрёберный промежутков – 1,5 см. Положение лопаток нормальное. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание смешанного типа, поверхностное, ритмичное, ЧДД 18 в минуту, в покое. Одышки нет.
При пальпации болезненности грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 100 см, при глубоком – 107 см.
Данные сравнительной перкуссии. Перкуторный звук имеет легочный тон. Над верхушкой правого легкого, во II и III межреберьях спереди слева и над верхними долями лёгких по сравнению с нижними звук более тихий и короткий.
Данные топографической перкуссии. Высота стояния верхушек лёгких спереди справа и слева на 4 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка.
| Опознавательные Линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Парастернальная | VI ребро | Нижний край IV ребра |
| Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон.
Экскурсия нижнего легочного края:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Срединно-ключичная | 5 см | 5 см |
| Средняя подмышечная | 7 см | 7 см |
| Лопаточная | 5 см | 5 см |
Аускультация лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Органы кровообращения
Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы, положительный, захватывает площадь 2 см. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница –1,5 см кнаружи от правого края грудины;
Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне III ребра.
Левая граница – проходит по V межреберью на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 4 см, не выходит за пределы грудины.
Аускультация сердца.
Тоны сердца громкие. Над верхушкой и в зоне Боткина-Эрба ослабление I-го тона. Акцент второго тона над аортой. Выслушивается систолический шум над аортой. Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений – 78 в минуту.