Лист назначений.
Ф.И.О. больного : Максимов Ю.М. Палата № 201
| Дата назначения | Назначение | Дата отмены | Обследования. |
| 21.12.98 04.01.18 04.01.18 | 1. Режим постельный 2. Стол 10. 3. Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,0005 D.S. По одной таблетке при болях через 15 мин под язык. 4. Rp.: “Tab. Sustac forte” D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 5. Rp.: Tab. Anaprilini 0,04 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 6. Rp.: Digoxini 0,00025 D.S. В 1 день по 1 таблетке – 4 раза в день, в последующие по 1 таблетке в день под контролем пульса. 7. Rp.: Sol. Glucosi 5 % - 200 ml Insulini 2 ED Panangini 10 ml D.S.Вводить внутривенно 1 раз в день. 8. Rp.: Tab. Riboxini 0,2 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 9. Rp.: Lasix 2 ml D.S. Вводить внутривенно, струйно. 10. Кислород через аппарат Боброва ингаляторно при увеличениии одышки. | § Общий анализ крови § Общий анализ мочи § Кровь на реакцию Вассермана § Кровь на ВИЧ § Биохимический анализ крови q общий белок, фракции; q билирубин, фракции; q холестерин, b - липопротеиды; q мочевина, креатинин, остаточный азот; q K+, Na+, Ca2+; q Глюкоза плазмы; § ККФ § ЭКГ |
Куратор, субординатор А.А. Зимичев
Дополнительные методы исследования
Самарский государственный медицинский
Университет
кафедра госпитальной терапии
Общий анализ крови
Дата 30.08.99
Ф.И.О. больного Чех Л. А.
| Наименование исследования | Результат исследования | Единицы измерения |
| 1. Эритроциты | 4,27*1012 | В 1 л |
| 2. Гемоглобин | г/л | |
| 3. ЦП | ||
| 4. СОЭ | Мм/ч | |
| 5. Гематокрит | ||
| 6. Лейкоциты: | 6,7 *109 | |
| 7. Тромбоциты | ||
| 8. |
Самарский государственный медицинский университет
кафедра госпитальной терапии
Общий анализ мочи
Дата 30.08.99
Ф.И.О. больного Чех Л. А.
| Показатели | Дата исследования | |
| 23.12..98 | ||
| 1. Доставленное количество | ||
| 2. Цвет | С/ж | |
| 3. Прозрачность | Прозрачная | |
| 4. Удельный вес | 1,012 г/см3 | |
| 5. Реакция | Кислая | |
| 6. Белок | Abs | |
| 7. Сахар | Abs | |
| 8. Ацетон | Abs | |
| 9. Ацетоуксусная кислота | Abs | |
| 10. Желчные пигменты | Abs |
Микроскопия осадка
| 1. Эпителиальные клетки: · Плоские · Полиморфные · Почечный эпителий | ||
| 0-1 в поле зр. | ||
| 2. Лейкоциты | 0-1 в поле зр. | |
| 3. Эритроциты | ||
| 4. Цилиндры: Гиалиновые Зернистые | ||
| Abs | ||
| 5. Соли | Abs | |
| 6. Слизь | Abs | |
| 7. Бактерии |
Врач
Самарский государственный медицинский университет
кафедра госпитальной терапии
Биохимическое исследование крови
Дата 30.08.99
Ф.И.О. больного Чех Л. А.
| Наименование исследования | Нормальные показатели | Единицы измерения | Дата исследования | |
| 30.08.99 | ||||
| Общий белок | 65 - 85 | г/л | ||
| · альбумины | 56,3-68,8 | %(от общ.) | 45.9 | |
| · глобулины | 32-43 | %(от общ.) | 54.1 | |
| · a1 | 3,0 – 5,8 | %(от общ.) | 5.4 | |
| · a2 | 6,9 – 10,5 | %(от общ.) | 10.8 | |
| · b | 7,3 – 12,5 | %(от общ.) | 13.5 | |
| · g | 12,8 – 19,2 | %(от общ.) | 24.3 | |
| · фибриноген | 2,0 – 4,0 | г/л | 9.25 | |
| Мочевина | 2,5 – 8,3 | ммоль/л | 3.2 | |
| Азот остаточный | 0,2-0,4 | г/л | ||
| Холестерин общ. | 3,0 – 6,2 | ммоль/л | 5.46 | |
| b-липопротеиды | ммоль/л | |||
| Билирубин общ. | 8,53 – 20,52 | мкмоль/л | 10,3 | |
| * прямой | 1,7-3,4 | мкмоль/л | ||
| * непрямой | 8,55-17,1 | мкмоль/л | ||
| Ферменты: | ||||
| · АлАТ | 0,1 – 0,68 | ммоль(ч.л.) | ||
| · АсАТ | 0,1 – 0,43 | ммоль(ч.л.) | ||
| · КФК | 10-110 | МЕ | ||
| · ЛДГ | 120-140 | МЕ | ||
| · a-амилаза | До 150 | ЕД | ||
| · щел. Фосфатаза | 2-4 | ЕД | ||
| · | ||||
| Глюкоза | 3,33-5,55 | ммоль/л | 4,2 | |
| ПТИ | 80 – 100 | % | ||
| С –реактивный белок | + + + + | |||
| Серомукоиды | 0,13-0,20 | Опт.ед. | 6.84 | |
| K+ | 3,8 – 5,2 | ммоль/л | ||
| Na+ | 138 – 148 | ммоль/л | ||
| Ca2+ | 0,75-2,75 | ммоль/л | ||
| Mg2+ | 0,75-1,4 | ммоль/л | ||
| Мочевая кислота | ммоль/л | 0,30 | ||
| Тимоловая проба | 0 – 4 | Ед. | ||
| Сулемовая проба | 1,8 – 2,2 | мл |
q
| |||
|
Дневники
6.01.99 Жалобы на одышку в покое, перебои в работе сердца. Общее состояние средней тяжести. Температура тела утром – 36,6 оС, вечером – 36, 8оС. Дыхание в легких жесткое, везикулярное, единичные жужжащие хрипы. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца (I, II) глуховатые разной громкости. Пульс 72 в минуту irregularis et inequalis. Артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Куратор, субординатор А.Супильников
Дифференциальный диагноз.
Ведущим синдромом у нашей больной является боль в области голеностопных, коленных, пястнофаланговых и межфаланговых суставах (суставной синдром), который встречается при многих заболеваниях. Поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику у нашей больной по следующей программе:
· Паранеопластические реакции,
· Инфекционные артриты,
· Ревматический полиартрит,
· Ревматоидный артрит,
· Туберкулёзный артрит,
· Подагра,
· Деформирующий остеоартроз,
· Псориатический артрит,
· Болезнь Шегрена,
· Болезнь Бехтерева.
Для паранеопластических реакций, также как и у нашей больной характерен выделенный ведущий синдром. Однако для паранеопластических характерен пожилой возраст больного, нашей же больной – 30 лет; в этом возрасте запущенные онкологические заболевания – казуистика.
Больные с паранеопластическими проявлениями жалуются прежде всего на ухудшение общего состояния, общую слабость, анемию, потерю аппетита. Наша больная жалуется прежде всего на боль и деформацию коленных, голеностопных, пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей, и её не беспокоят общая слабость, потеря аппетита.
При физикальном и инструментальном осмотре у больных с неопластическими реакциями можно выявить причину неопластической реакции: пальпируемая опухоль, опухоль, найденная при эндоскопическим, ультразвуковым, рентгенологическим методом. У нашей больной никаких признаков опухолевого процесса не обнаружено. Для паранеопластической реакции характерно также повышение СОЭ без деструктивных изменений в суставах. У нашей больной СОЭ повышена, но налицо деструктивные изменения в суставах. Таким образом, можно исключить онкологическое заболевание с паранеопластической реакцией у нашей больной.
Для инфекционных артритов также характерен суставной саиндром, однако жалобы при инфекционных артритах больные предъявляют на боль в суставах, резкое повышение температуры тела и местное повышение температуры в области больного сустава, гиперемию кожи над областью поражённого сустава. Также характерно для инфекционных артритов поражение 1 ил 2 суставов. У нашеё же больной поражены коленные, голеностопные, пястнофаланговые и межфаланговые суставы кистей, отсуствует гиперемия в области поражённых суставов, местное и общее повышение температуры.
Из анамнеза у больных с инфекционными артритами можно выяснить, что у них было в наличие либо какое-то заболевание (хронический очаг инфекции – фурункл, хр. тонзилит, твёрдый шанкр) или специфический эпидемиологический анамнез. У нашей больной хронических очагов инфекции в анамнезе нет, эпидемиологический анамнез спокоен, венерическими заболевания отрицает.
При осмотре больных инфекционными артритами кожа над поражёнными суставами гиперемирована, местное повышение температуры, при пальпации – болезненные. У нашей же больной кожа над суставами не изменена, при пальпации – не отмечается резкой болезненности. Не обнаружено также очагов хронической инфекции, травматических повреждений, что характерно для больных с инфекционными артритами.
У больных с инфекционным полиартритом характерно изменение общего анализа крови по септическому типу, у нашей больной нет септического изменения общего анализа крови.
Таким образом, диагноз инфекционного артрита у нашей больной можно исключить.
Для ревматического полиартрита начало в детском и юношеском возрасте (от 7 до 18 лет), а появление боли в суставах у взрослых может быть лишь как очередная атака ревматизма, но при этом порок сердца уже сформировался. Чрезвычайно редко ревматизм поражает межфаланговые и пястнофаланговые суставы кистей. Больная же жалуется на боль и деформацию межфаланговых и пястнофаланговых суставов. В анамнезе у больных с ревматическим полиартритом присутствует связь с перенесённой ангиной, что в общем то есть и у нашей больной.
При наружном исследовании у больных ревматическим полиартритом часто определяется кардит, порок сердца, кольцевая эритема, хорея, подкожные узелки. У нашей больной ничего из этого не определяется.
При дополнительных методах исследования возможно у больных ревматиеским полиартритом достоверно определить поражение сердца.
Т. О.
· отсутствия у больной «ревматического» анамнеза (критерии Киселя Джонсона ранее);
· отсутствия клинических признаков ревматизма (высыпания на коже, субфебрильная температура, поражения сердца);
· отсутствия клинических признаков сужения левого атриовентрикулярного отверстия;
Полностью исключить ревматический полиартрит можно было бы при эхокардиографическом исследовании, которое не проводилось и при проведении специфических признаков в анализе крови (антистрептолизин О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа). Хотя ревматический полиартрит можно исключить у нашей больной на основании имеющихся данных.
Больные ревматоидным артритом прежде всего предъявляют жалобы на боль в симметричных суставах, утреннюю скованность при движении в суставах, способный привести к ишемическим изменениям миокарда и нарушениям ритма сердца, чаще встречается у женщин молодого возраста проявляется гипертермией, тахикардией, неврологической и психической симптоматики (тремор рук, повышенная раздражительность, утомляемость, лабильность психической деятельности), появлением глазных симптомов гипертиреоза (Грефе, Мебиуса), увеличением размеров щитовидной железы при пальпации. Таким образом, на основании отсутствия клиники у больного можно исключить тиреотоксикоз.
Миокардиты также могут проявляться сходной симптоматикой, что и у нашего больного. Однако для них характерна связь с инфекционными заболеваниями, гнойными или септическими осложнениями, с повышением температуры, снижением вольтажа ЭКГ, присутствием лабораторных признаков воспаления. Отсутствие всего перечисленного позволяет исключить миокардиты у нашего больного.
На основании прогрессирования болевого синдрома (с характерными стенокардитическими признаками: сжимающий характер, иррадиация в левую руку, купируются приемом нитроглицерина, сопровождаются страхом), присутствия одышки, ее возникновение при меньших физических нагрузках и в покое, наличия электрокардиографических признаков ишемии миокарда исключить прогрессирующую стенокардию невозможно.
Миокардиодистрофии, с развитием болевого синдрома и мерцательной аритмии у больного можно исключить на основании отсутствия анамнестических, клинических и лабораторных данных об алкоголизме, лучевой болезни, гематологических заболеваниях, гипо- и авитаминозах.
Клинический диагноз.
ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. Политопная левожелудочковая экстрасистолия. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз ДНII.
Куратор, субординатор А.Супильников