Диагноз ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения поставлен на основании:
q данных анамнеза - прогрессирование приступов болевого синдрома в области сердца (увеличение частоты и продолжительности),
q данных физикальных методов исследования - бледность слизистых, ортопноэ.
q данных электрокардиографического исследования – ишемические изменения миокарда.
Диагноз Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. поставлен на основании:
q жалоб больного на перебои в работе сердца.
q данных анамнеза наличие в прошлом перебоев работе сердца, учащение в последнее время.
q данных физикального исследования: неодинаковая слышимость тонов сердца, нерегулярный ритм, средняя частота сердечных сокращений, нерегулярный, неодинаковый пульс, дефицит пульса 7 в мин.
q ЭКГ признаков мерцательной аритмии: (заключение ЭКГ от 21.12.98).
q Отсутствие динамики ЭКГ после начала лечения противоаритмическими препаратами (от 30.12.98).
Диагноз Политопная левожелудочковая экстрасистолия. поставлен на основании субъективных данных (перебои в работе сердца) и ЭКГ- признаков (от 21.12.98.).
Диагноз Хроническая сердечная недостаточность 2б стадии поставлен на основании застоя в обоих кругах кровообращения у пациента (одышка в покое, увеличение печени, пастозность кожи голеней).
Диагноз Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии поставлен на основании наличия 52 летнего стажа курения, длительное наличие кашля у больного, эффективность амбулаторного лечения отхаркивающими средствами, жесткого везикулярного дыхания, единичных хрипов в легких..
Диагноз Эмфизема легких поставлен на основании коробочного оттенка перкуторного тона, заключения рентгенографического исследования от 29.12.98.
Диагноз Диффузный пневмосклероз поставлен на основании длительно текущего заболевания легких, данных рентгенографического исследования от 29.12.98.
Диагноз Хроническая дыхательная недостаточность II стадии поставлен на основании наличия одышки при незначительной физической нагрузке (перемене положения тела), частота дыханий в покое –23-26 в минуту, бледность видимых слизистых оболочек. Для уточнения степени дыхательной недостаточности необходимо проведение дополнительных инструментальных методов: определение ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ определение газового состава крови.
Куратор, субординатор А.Супильников
Эпикриз.
Больной Максимов Ю.М. г.р., с 21.12.98 находится на стационарном лечении в клинике госпитальной терапии с клиническим диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. Политопная левожелудочковая экстрасистолия. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз ДНII. Обоснован 04.01.18.
Проводится лечение анаприлином, дигоксином, ГИК смесью, периодически вводится лазикс при ухудшении общего состояния.
Результаты относительно положительные: на момент окончания курации удалось лишь незначительно купировать проявления хронической сердечной недостаточности. Необходим подбор доз противоаритмического препарата для дальнейшего продолжения амбулаторного лечения, ввиду неблагоприятного сочетания мерцательной аритмии и левожелудочковой экстрасистолии у больного.
Прогноз для жизни: сомнительный.
Рекомендовано.
1. Выписка под наблюдение участкового терапевта.
2. Диспансерное обследование и амбулаторное лечение 2 раза в год у терапевта.
3. В межприступный период возможно лечение предукталом, антиагрегантами (1/4 таблетки аспирина в день), дигоксином, анаприлином.
4. Исключать по возможности из пищи легкоусвояемые углеводы, жиры, добавлять в рацион фрукты, овощи и другие продукты, содержащие клетчатку. Ограничение потребления соли и воды.
5. Ограничение физических перегрузок и стрессов.
6. Санаторно-курортое лечение в санатории им. Чкалова.
Куратор, субординатор А.Супильников
Завершение дифференциально – диагностического поиска.
После проведения лабораторных исследований можно провести следующий этап дифференциальной диагностики, подтвердить или опровергнуть диагноз.
При ЭКГ исследовании определяется картина, характерная больше для постинфарктного кардиосклероза.
На ЭхоКГ – рубцовые изменения в передне – перегородочной области, что свидетельствует в пользу постинфарктного кардиосклероза.
Клинический диагноз:
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Блокада левой ножки пучка Гисса. Н2А.
План лечения (лист назначений)
§ Госпитализация, палатный режим
§ Стол № 10 с ограничением поваренной соли и воды
§ Rp.: Digoxini 0.00025
D.t.d. №10 in tab.
S. По ½ таблетке 3 раза в день.
#
§ Rp.: Tab. Panangini 0.5
D.t.d. №20
S. По 1 таблетке 3 раза в день..
#
§ Rp.: Tab. Furosemidi 0,4
D.t.d. №10
S. По одной таблетке 2 раза в неделю.
Дневник. 22.04.99
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах.
Дыхание – везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту
При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Шумов не выявлено. Рs – 62 в минуту. АД - 130 и 80 мм рт ст.
Мочеотделение и стул – регулярны.
Дневник. 23.04.99
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах.
Дыхание – везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 19 в минуту
При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Шумов не выявлено. Рs – 67 в минуту. АД - 120 и 70 мм рт ст.
Мочеотделение и стул – регулярны.
Дневник. 26.04.99
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах.
Дыхание – везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту
При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Шумов не выявлено. Рs – 81 в минуту. АД - 130 и 85 мм рт ст.
Мочеотделение и стул – регулярны.
Дневник. 27.04.99
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах.
Дыхание – везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту
При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Шумов не выявлено. Рs – 70 в минуту. АД - 120 и 70 мм рт ст.
Мочеотделение и стул – регулярны.
Дневник. 28.04.99
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах.
Дыхание – везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту
При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Шумов не выявлено. Рs – 72 в минуту. АД - 120 и 70 мм рт ст.
Мочеотделение и стул – регулярны.
Дневник. 29.04.99
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые - нормальной окраски. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при аускультации кишечные шумы выслушиваются, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах.
Дыхание – везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту
При аускультации сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Шумов не выявлено. Рs – 66 в минуту. АД - 130 и 80 мм рт ст.
Мочеотделение и стул – регулярны.
Эпикриз.
Больной Лазарев А. А., 48 лет, находится на лечении и обследовании в клинике факультетской терапии с 14, 04, 99. Клинический диагноз:
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Блокада левой ножки пучка Гисса. Н2А.
В отделении проводится лечение
Стол № 10 с ограничением поваренной соли и воды
Digoxini 0.00025 По ½ таблетке 3 раза в день.
Tab. Panangini 0.5 По 1 таблетке 3 раза в день..
Tab. Furosemidi 0,4 по одной таблетке 2 раза в неделю.
Больному проведены ЭхоКГ, ЭКГ.
Больной чувствует себя лучше, одышка, сердцебиение и боль в области сердца беспокоит реже, при более тяжёлой физической нагрузке.
Для продолжения обследования и лечения необходимо продолжить госпитализацию.