ОБЛАСТИ ЛИЦА
Область глазницы
Общая характеристика
Область соответствует глазнице с ее содержанием. Вход в глазницу закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой, посредством которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу. Вследствие этого в области глазницы выделяются два отдела: поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век, и глубокий, расположенный кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазниц, в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жировая клетчатка.
Собственная область глазницы
Глазница имеет четыре стенки, образованные костями свода и основания черепа и лицевыми костями.
Верхняя стенка является в то же время дном передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка, составляющая дно глазницы, является в то же время крышей верхнечелюстной пазухи; латеральная стенка глазницы образована клиновидной и скуловой костями; медиальная стенка сзади соприкасается с клиновидной пазухой, а спереди — с клетками решетчатого лабиринта. В медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные сосуды и нервы. Таким образом, воспалительные процессы, развивающиеся в придаточных полостях носа, могут распространяться на клетчатку глазницы как непосредственно, так и по клетчатке, сопровождающей сосудисто-нервные пучки.
На границе между латеральной и верхней стенкой глазницы, в заднем ее отделе, имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. На границе латеральной и нижней стенки расположена нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с крылонебной, височной и подвисочной ямками. Обе щели пропускают сосуды и нервы.
Передний отдел глазницы занимает глазное яблоко. Позади и отчасти с боков от глазного яблока находится обильный слой жировой клетчатки, являющийся для него как бы подушкой, окутывающей одновременно проходящие здесь мышцы, сосуды и нервы. Глазное яблоко к ней непосредственно не прилегает, а отделено плотной соединительнотканной (теноновой) капсулой внутри которой глазное яблоко свободно перемещается.
В полости глазницы находится семь мышц, из которых одна относится к верхнему веку (наивысшая мышца поднимающая веко), остальные шесть — непосредственно к глазному яблоку. Они прикрепляются к белочной оболочке его, причем четыре из них прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя), две — косые (верхняя и нижняя). Наружную прямую мышцу иннервирует отводящий нерв, верхнюю косую — блоковидный нерв, остальные, включая и мышцу, поднимающую верхнее веко, — глазодвигательный нерв
Центральную часть глазницы занимает зрительный нерв. Остальные образования располагаются вокруг него. Вблизи зрительного отверстия к зрительному нерву прилегает снаружи ресничный узел.
Область носа
Общая характеристика
Область носа отграничена вверху горизонтальной линией, соединяющей медиальные концы бровей, внизу — горизонтальной линией, приведенной через основание кожной перегородки носа, с боков — носощечными и носогубными складками.
Область состоит из наружного носа и носовой полости.
Полость носа
Костные стенки носовой полости принадлежат также и соседним областям. Так, верхняя стенка участвует в образовании передней черепной ямки. Дно носовой полости является в то же время верхней стенкой ротовой полости. Стенки придаточных пазух также участвуют в образовании стенок соседних полостей.
Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел полости глотки (носоглотку). На боковых стенках расположены носовые раковины по три с каждой стороны, отграничивающие три носовых хода: верхний, средний и нижний. Нижний ход идет под нижней раковиной, между ней и дном полости носа, средний — между нижней и средней раковиной, верхний — между средней и верхней раковиной. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход.
Над верхней раковиной в полость носа открывается пазуха клиновидной кости. В верхний носовой ход открываются задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход — средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазухи.
В нижний носовой ход открывается слезноносовой канал.
На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.
Добавочными полостями носа являются три пазухи — лобная, верхнечелюстная и клиновидная (или основная), а также ячейки лабиринта решетчатой кости. Все эти полости выстланы слизистой оболочкой, переходящей в них из полости носа.
Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям глазной, верхнечелюстной и шлицевой артерии. Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие характер пещеристых образований, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних носовых раковин. Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек.
Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, т. е. глазничным и верхнечелюстным нервами. От последнего отходят ветви к крылонебному узлу, а от узла отходят задние носовые ветви, иннервирующие значительную часть слизистой оболочки носа, включая и носовую перегородку. В составе этих же ветвей имеются секреторные и сосудистые волокна (симпатические и парасимпатические). Специфическая иннервация осуществляется обонятельным нервом
Область рта
Общая характеристика
Область рта отграничена сверху линией, проведенной через основание кожной перегородки носа, сверху — горизонтальной линией, проведенной по надподбородочной складке, с боков — носогубными складками.
К области рта относятся части лица, окружающие ротовое отверстие и составляющие область губ, и ротовая полость. Сверху к области рта примыкает область носа с носовой полостью, снизу — область подбородка.
Полость рта
При сомкнутых челюстях полость рта делится на два отдела — преддверие рта и собственно ротовую полость.
Преддверие рта заключено между щеками и губами, с одной стороны, и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами — с другой. В преддверии рта, на слизистой оболочки щеки, имеется отверстие выводного протока околоушной слюнной железы.
Сзади полость рта переходит в средний отдел полости глотки. Сообщение между полостью рта и полостью глотки (зев) ограничено небными дужками, небной занавеской и корнем языка.
Полость рта отграничена сверху твердым и мягким небом. Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней небных дужек. Каждая их них содержит мышцу: передняя — Небно – язычную, задняя — небно - глоточную. Между дужками помещаются небные миндалины, которые вместе с глоточной, язычной и двумя трубными миндалинами образуют кольцо лимфоидной ткани зева.
Дно полости рта составляют следующие образования. Нижнечелюстную дугу выполняют mm mylohyoidei, составляющие диафрагму рта. Со стороны рта к ним примыкают mm. geniohioidei, со стороны шеи — двубрюшные мышцы. Над mm. geniohyoidei располагаются mm. genioglossi. На mm mylohyoidei,, в промежутке между нижней челюстью и mm. geniohyoidei и mm. genioglossi, лежит подъязычная слюнная железа, а с боков от срединной линии, вдоль нижней поверхности языка, тянется сосудисто - нервный пучок (Язычные нерв и вена, а сзади еще и подъязычный нерв). Все эти образования покрыты слизистой оболочкой, которая с нижних десен переходит на подъязычные железы и mm. genioglossi, а затем на нижнюю поверхность языка и отсюда — на тыльную его поверхность. Таким образом, дном полости рта являются мышцы, идущие от нижней челюсти к языку и подъязычной кости, с лежащими на них образованиями (железы, сосуды, нервы, слизистая оболочка.
Под языком натянута в сагиттальном направлении уздечка его, а с боков от нее, на слизистой оболочке дна рта, расположены две carunculae subliungualis, где открываются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез; в складках слизистой оболочки, расположенных кнаружи от carunculae subliungualis, открываются малые протоки подъязычных желез.
Артериальное снабжение твердого неба осуществляется ветвью челюстной артерии — нисходящей небной артерией, проходящей в крылонебном канале. Кровоснабжение мягкого неба обеспечивают в основном два источника: нисходящая небная артерия и восходящая небная артерия. Кроме того, к мягкому небу подходят ветви восходящей глоточной артерии.
Артериальное снабжение языка осуществляется в основном язычной артерией — ветвью наружной сонной артерии.
Кровоснабжение зубов верхней и нижней челюсти обеспечивает челюстная артерия, которая к зубам верхней челюсти посылает несколько луночковых артерий, к зубам нижней челюсти — нижнюю луночковую артерию, идущую в канале нижней челюсти на всем его протяжении вместе с одноименным нервом и веной.
Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем образуют анастомозы с венозными сплетениями: вены переднего отдела ротовой полости — с крыловидным сплетением, вены заднего отдела — с глоточным.
Иннервация слизистой твердого и мягкого неба осуществляется второй ветвью тройничного нерва через посредство крыловидно небного узла, от которого отходят небные нервы. Мышцы мягкого неба иннервируются таким образом: мышца, натягивающая мягкое небо, снабжается третьей ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения.
Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется таким образом, что чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе язычного нерва (из третьей ветви тройничного), а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны, которая по выходе из барабанной полости соединяется с язычным нервом. Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе языкоглоточного нерва, остальные чувствительные волокна — в составе того же нерва и верхнего гортанного. Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом. Зубы и десны верхней челюсти снабжает вторая ветвь тройничного нерва (посредством верхних луночковых нервов), зубы и десны нижней челюсти — третья ветвь тройничного нерва (посредством нижнего луночкового нерва, проходящего в нижнечелюстном канале).
На дне ротовой полости имеются важные в практическом отношении клетчаточные промежутки. Один из этих промежутков располагается в окружности подъязычной железы. Он отграничен сверху слизистой оболочкой рта, снаружи — нижней челюстью, изнутри — мышцами языка: основанием промежутка служит mm mylohyoidei. В этом промежутке нередко локализуются флегмоны дна ротовой полости.
Щечная область
Щечная область имеет следующие границы: вверху — нижний край глазницы, внизу — нижний край нижней челюсти, латерально — передний край жевательной мышцы, медиально-носогубная и носощечная складки.
Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области.
В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаз (здесь она называется угловой артерией). На пути лицевая артерия анастомозирует с другими артериями лица. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее лицевая вена, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.
Лицевая вена, которая в области глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградное) — кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии.
Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного нерва; двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва.
За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится щечно-глоточная фасция, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца — щёчная. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.
Околоушно-жевательная область
Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы.
В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.
После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая жевательно – околоушная фасция. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.
Околоушная железа лежит на жевательной мышце, и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство, которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки околоушно-жевательной фасции и мышцы: жевательная и срединная крыловидная (между ними — нижняя челюсть), грудино – ключично - сосцевидная. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Вверху ложе железы примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические
сосуды. Здесь — "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу ложе околоушной железы отграничено от ложа подчелюстной железы плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.
Ложе околоушной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе "слабое место" в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.
В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. Наружная сонная артерия делится в толще железы на конечные ветви: 1) поверхностную височную, отдающую от себя поперечную артерию лица и идущую в сопровождении височно-ушного нерва в височную область; 2) верхнечелюстную артерию, переходящую в глубокую область лица. Лицевой нерв образует сплетение, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под ее капсулой лежат лимфатические узлы.
Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе, может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена).
Выводной проток околоушной железы, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2—2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта проток прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края жевательной мышцы. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 74 случаев — на уровне второго моляра.
Глубокая область лица
Глубокая область лица заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: латеральная крыловидная, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и медиальная крыловидная, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н. И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный промежуток, заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой, межкрыловидный промежуток, заключен между обеими крыловидными мышцами — латеральной и медиальной.
В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т. е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности латеральной крыловидной мышцы. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви.
Верхнечелюстная артерия нередко бывает, видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н. И. Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отметим некоторые. Средняя мозговая проникает через остистое отверстие в полость черепа; нижняя альвеолярная входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; верхние альвеолярные через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; небная направляется в крылонебный канал и дальше к твердому и мягкому небу.
Нижнечелюстной нерв выходит из овального отверстия, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей. Из них нижнеальвеолярный нерв проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем стекается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. Язычный нерв, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется барабанная струна, лежит аналогично нижнему альвеолярному нерву, но кпереди от него, и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка.
Операции на лице
Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица.
Исходя из топографо - анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее "нейтральные" пространства между ними. Этому соответствуют радиальные разрезы, иду-
от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по ее краю.
В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается шейная ветвь, что не вызывает существенных расстройств.
Флегмоны щеки в области жевательной мышцы, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см кпереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2—Зсм кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4—5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить лицевую вену и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.
В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧАХ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Параличи лицевого нерва вызывают не только деформацию лица, но сопровождаются и другими расстройствами: слюнотечением, выпадением пищи изо рта во время еды, каротитами и др.
Применяют три способа исправления паралитических деформаций лица: иссечение кожного лоскута на парализованной стороне лица с целью частичного перемещения ротовой щели; образование анастомозов между периферическим отрезком лицевого нерва и ближайшими непарализованными нервами; пересадка непарализованных мышц лицевой части черепа к парализованным мышцам.
Идея образования анастомозов между периферическим отрезком поврежденного лицевого нерва и центральным отрезком нерва-донора сводится к созданию нового пути для нервно-мышечных импульсов. Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений и функции, в качестве нервов-доноров для соединения с периферическим отрезком лицевого нерва используют добавочный, подъязычный и диафрагмальный нервы.
Недостаточная эффективность операций анастомоза различных нервов заставляет прибегать к другим методам лечения, в частности к мышечной пластике.
Для этой цели рекомендуется пересадка лоскутов на ножке, взятых от смежных мышц, имеющих различные источники иннервации.
Чаще всего используют лоскуты височной и жевательной мышц, которые по своему расположению могут быть подведены к углу рта или наружному краю глазницы.