Задняя подмышечная линия

Глава 1 МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА

Условия проведения обследования

При проведении исследования объективного статуса необходимо соблюдение определенных условий, способствующих тому, чтобы обследование было как можно более полным, но не усугубляло страдания больного. Помещение, предназначенное для обследования (кабинет врача, палата), должно быть теплым, без сквозняков, с естественным освещением и изоляцией от возможных внешних шумов. Присутствие посторонних (других больных или родствен­ников) допускается только в необходимых случаях. В кабинете врача необходима кушетка, покрытая чистой белой простыней. В палате постель больного должна быть ровной, не слишком мягкой, с невысоким изголовьем.

Врач проводит обследование в чистом выглаженном белом халате. Желательно надеть шапочку. Руки врача должны быть теплыми, чистыми, сухими, с коротко подстриженными ногтями, без ссадин и гнойничков. Вымыть руки с мылом необходимо как непосредственно перед обследованием, так и сразу после его окончания. Не следует перед обследованием пользоваться одеколоном, духами или дезодо­рантом, употреблять остро пахнущие пищевые продукты (лук, чес­нок), курить и т. п. Для проведения обследования необходимы стетоскоп (стетофонендоскоп), сфигмоманометр, чистый шпатель, мягкая сантиметровая лента для измерений, термометр и неврологи­ческий молоток. Полость рта осматривают с помощью лампы с рефлектором или карманного электрического фонаря. В качестве дермографа могут быть рекомендованы цветной мел, шариковая авторучка (фломастер) или игла одноразового пользования в футляре.

Начинают обследование в положении больного стоя, предвари­тельно попросив его обнажить верхнюю половину туловища. При этом врач стоит либо, если это необходимо, сидит перед больным или позади него. Перед осмотром нижних конечностей больной снимает обувь, брюки, носки. Исследование органов брюшной полости и почек проводят в положении больного лежа на спине. При этом руки его лежат вдоль туловища или на груди, а ноги вытянуты либо слегка согнуты в коленях так, чтобы стопы всей подошвой стояли на постели. Врач сидит справа от больного, лицом к нему. Стул врача должен быть с твердым сиденьем, расположенным на высоте, одина­ковой с высотой постели больного. В ряде случаев возникает необхо­димость в обследовании больного в положении лежа на правом или левом боку, а также в коленно-локтевом положении. Тяжелобольных и больных, находящихся в многоместной палате, обследуют в по­стели, предварительно полностью раздев их.

К исследованию объективного статуса больного приступают после расспроса жалоб, анамнеза болезни и жизни. Проводят обследо­вание по определенной схеме. Начинают с так называемого общего осмотра, включающего определение сознания, положения, телосло­жения, питания (упитанности), состояния кожи и ее придатков. Следующим этапом обследования является «местный осмотр», в процессе которого исследуют лицо и слизистые оболочки, шею и щитовидную железу, периферические лимфатические узлы, молоч­ные (у мужчин — грудные) железы и опорно-двигательный аппарат (мьшщы, кости и суставы). Далее проводят исследование по органам и системам, последовательно определяя состояние сердечно-сосуди­стой системы, системы органов дыхания, органов брюшной полости и мочеполовой системы. Для исследования объективного статуса применяют четыре основных метода: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр

Осмотр (inspectio) начинают уже при проведении расспроса. Определяют состояние сознания и положение больного, обращают внимание на его походку, осанку, осматривают лицо. Затем, присту­пая непосредственно к исследованию объективного статуса, осматри­вают обнаженное тело в вертикальном и горизонтальном положениях, придерживаясь определенной последовательности. Осмотр является основным методом исследования при проведении «общего» и «мест­ного осмотра». Кроме того, именно с осмотра начинается исследова­ние каждой системы органов.

Проводить осмотр по возможности необходимо при естественном дневном освещении. При этом источник света должен находиться за спиной врача. Осматривают поверхность тела со всех сторон при прямом и боковом освещении, что позволяет получить представление о рельефе и контурах его, дыхательных движениях, наличии пульса­ций, перистальтических волн на передней брюшной стенке, патологи­ческих выпячиваний. Осмотр требует от врача наблюдательности, а также знаний как можно большего числа патологических симптомов и причин их возникновения.

Пальпация

Метод пальпации (palpatio — ощупывание) основан на тактиль­ной, температурной, стереометрической и других видах чувствитель­ности кожи ладоней. Наряду с осмотром он имеет важное значение при исследовании кожи и проведении «местного осмотра». Кроме того, пальпацию всегда используют и при исследовании внутренних органов — обычно вслед за осмотром.

Проводят пальпацию одной или обеими руками, положив кисти ладонной поверхностью полностью (плашмя) на кожу исследуемого участка тела больного. Мышцы пальпирующей кисти должны быть расслаблены, а ощупывающие движения — легкими, плавными и осторожными. Применяют поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожной жировой клетчатки, периферических (подкожных) лим­фатических узлов, щитовидной и молочных желез, мышц, костей, суставов, периферических артерий, грудной клетки и передней брюш­ной стенки. Кожу пальпируют поглаживанием, слегка соприкасаясь с ней ладонями, а подлежащие ткани ощупывают путем скольжения по их поверхности пальцами пальпирующей руки вместе с кожей исследуемого участка, при этом слегка надавливают на исследуемую ткань. Для определения толщины, плотности и эластичности кожи ее захватывают в складку между большим и указательным пальцами. Аналогичный прием применяют также при исследовании подкожной жировой клетчатки, скелетных мышц и увеличенных лимфатических узлов.

Глубокую пальпацию используют главным образом для иссле­дования органов брюшной полости и почек. В разработку данного метода наибольший вклад внесли Ф. Гленар [Glenard F., 1885], В. П. Образцов (1887) и Ф. О. Гаусман (1910). В пальпации участ­вуют преимущественно пальцы, которыми оказывают давление на переднюю брюшную стенку с целью проникновения в глубину брюшной полости и ощупывания исследуемых органов. Большой палец кисти в глубокой пальпации в большинстве случаев участия не принимает. Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой кишки, печени, селезенки и почек проводят с участием обеих кистей (биману­альная пальпация). Конкретная техника проведения пальпации раз­личных органов изложена в главах 6 и 7.

При скоплении в брюшной полости большого количества свобод­ной жидкости (асцит) для ощупывания печени, селезенки и почек используют специальный прием — баллотирование (баллотирующая пальпация): на соответствующий участок брюшной стенки кладут три-четыре пальца правой руки и совершают ими несколько быстрых толчков, пытаясь привести в движение погруженный в жидкость орган. Для обнаружения локальной болезненности в проекции орга­нов, недоступных для ощупывания, применяют так называемую проникающую пальпацию. Сущность данного метода состоит в том, что кончиком пальца (или двух-трех пальцев) сильно надавливают на исследуемый участок тела.

Положение больного во время пальпации должно соответство­вать целям исследования и обеспечивать наилучший доступ к ощупы­ваемому органу: стоя, лежа на спине или на боку. Врач проводит пальпацию с учетом топографической анатомии, соблюдая опреде­ленную последовательность исследования и применяя различные методы ощупывания. Пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа или иного образования, характер их поверхности, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), взаимоотношения с окружающими органами и тканя­ми. Кроме того, во время ощупывания врач отмечает наличие болезненности в пальпируемой области, в частности, со слов больно­го, по изменению выражения его лица, наличию мышечного напря­жения в месте пальпации или по рефлекторным движениям.

Перкуссия

Метод перкуссии (percussio — поколачивание) введен в клиниче­скую практику Леопольдом Ауэнбрутгером [Auenbrugger L., 1761] и Жаном Корвизаром [Corvisart J. N., 1806]. Он основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку поверхности тела в близко­расположенном (подлежащем) органе или ткани возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук. Врач, определяя свойства звука, судить о физическом состоянии перкутируемого органа (ткани). При одинаковых по силе перкуторных ударах характер колебаний, а соответственно и свойства звука, в основном зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани.

При перкуссии над плотными, безвоздушными или содержащими мало воздуха органами и тканями возникают быстро затухающие колебания, имеющие высокую частоту и малую амплитуду. В резуль­тате образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук (тупой перкуторный звук). Такой звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами. Перкуссия над нормаль­ной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой часто­ты и большой амплитуды. Поэтому образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук (ясный легочный звук). Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и громкий звук, к тому же еще музыкального тона за счет дополнительно возникающих обертонов, гармоничных основному перкуторному тону. Такой перкуторный звук называют тимпаническим, так как он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (тимпанон). Тимпанический звук в норме возникает при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена содержа­щими газ петлями кишки, а также при перкуссии в самой нижней части передней поверхности левой половины грудной клетки над воздушным «пузырем» желудка (пространство Траубе).

При патологических состояниях характер перкуторного звука, свойственный той или иной области тела, может изменяться. Напри­мер, при уплотнении и уменьшении воздушности легочной ткани либо при скоплении жидкости в плевральной полости перкуссия над патологическим очагом вызывает притуплённый или даже тупой перкуторный звук. При эмфиземе (вздутии) легких, появлении в них заполненной воздухом крупной полости или скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук над соответствующим участком напоминает тимпанический или звук от удара по пустому коробу (коробочный звук).

В настоящее время наиболее распространенным является палъце-палъцевой метод перкуссии, в разработке которого основная заслуга принадлежит Пьеру Пиорри [Piorry P. А., 1827], Г. И. Сокольскому (1839) и К Герхардту [Gerhardt С, 1840]. Суть метода в следующем.

Врач кладет левую¹ кисть ладонной поверхностью на свободный от одежды исследуемый участок тела больного так, чтобы средний палец (палец-плессиметр) был плотно прижат к коже всей своей поверхно­стью и не соприкасался с другими пальцами. Правую кисть со слегка согнутыми в суставах пальцами врач помещает над левой кистью и параллельно ей таким образом, чтобы средний палец правой кисти (палец-молоточек) находился несколько ниже остальных пальцев, не соприкасался с ними и располагался непосредственно над пальцем-плессиметром левой руки (рис. 1). Затем, совершая правой кистью качательные движения (вверх-вниз) в лучезапястном суставе, наносит

Рис 1 Положение рук при проведении пальце-пальцевой перкуссии

торцом концевой фаланги пальца-молоточка по костной основе средней фаланги пальца-плессиметра два быстро следующих друг за другом коротких отрывистых удара одинаковой силы. Направление удара должно быть перпендикулярным тыльной поверхности пальца-плессиметра, причем как после первого, так и после второго удара палец-молоточек должен отскакивать от пальца-плессиметра. Необ­ходимо также, чтобы каждая следующая пара перкуторных ударов по силе и интервалу между ударами была такой же, как и предыдущая пара ударов.

Не следует допускать таких распространенных ошибок, как про­ведение перкуссии за счет движений пальца-молоточка в пястно-фаланговом суставе или движений правого предплечья в локтевом суставе, применение перкуторных ударов разной силы, фиксирование пальца-молоточка на пальце-плессиметре после второго удара.

При исследовании объективного статуса перкуссию, как правило, проводят вслед за пальпацией и применяют для исследования орга­нов, расположенных в грудной клетке и брюшной полости. В зависи­мости от целей исследования различают сравнительную и топографи­ческую перкуссию.

Сравнительную перкуссию применяют для исследования свойств легочной ткани, а также выявления патологических изменений (скоп­ление жидкости или воздуха) в плевральных полостях. При этом сравнивают звук над симметричными участками грудной клетки либо над соседними участками одного легкого. Сила перкуторных ударов должна определяться глубиной залегания и размерами патологичес­кого очага. Использование сильных перкуторных ударов позволяет обнаружить очаги, расположенные в глубине (до 7 см) легочной ткани (громкая, или глубокая, перкуссия). В то же время для выявления в легких поверхностно расположенных патологических очагов, осо­бенно имеющих небольшие размеры, должны применяться более слабые перкуторные удары (тихая, или поверхностная, перкуссия). Важным условием проведения сравнительной перкуссии является одинаковая сила перкуторных ударов, наносимых на симметричных участках грудной клетки.

Топографическую перкуссию используют для определения границ сердца, легких, печени и селезенки, что дает возможность судить об их величине и форме. Кроме того, перкуторный метод позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости. При проведении топографической перкуссии положение пальца-плесси­метра должно быть параллельным определяемой границе органа. Перкуссию всегда начинают от участка с ясным перкуторным звуком и проводят по направлению к участку с тупым перкуторным звуком, причем применяют только слабые перкуторные удары (тихая перкус­сия). После каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр смещают на 0,5—1 см по направлению к границе исследуемого органа. Граница перехода ясного (тимпанического) перкуторного звука в тупой (притуплённый) соответствует границе органа. Отметку най­денной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного (тимпанического) звука. Для этого применяют цветной мел или феномен красного дермографизма, в частности проводят по коже больного кончиком одноразовой иглы, слегка надавливая ею, но не царапая кожу. Если необходимо сохранить отметку границы органа на более длительный срок, в качестве дермографа, с согласия больного, используют шариковую авторучку или фломастер.

При исследовании некоторых органов, например костей, желчно­го пузыря и почек, с целью выявления болезненности применяют метод поколачивания. В одних случаях поколачивание производят кончиками пальцев или неврологическим молотком, а в других — ульнарным краем кисти. При этом в зависимости от исследуемой области врач производит поколачивание непосредственно по поверх­ности тела больного либо по тыльной стороне своей ладони, положив ее на соответствующий участок.

Аускультация

Метод аускультации (auscultatio — выслушивание) впервые был детально разработан и внедрен в клиническую практику Рене Лаэнне-ком [Laennec R. Т. Н., 1819]. Он основан на изучении естественных звуковых феноменов, возникающих во внутренней среде организма. Аускультацию проводят после перкуссии и применяют для исследо­вания сердца, сосудов, легких и органов брюшной полости. Кроме того, аускультацию используют при измерении артериального давле­ния.

Чаше всего аускультацию проводят непрямым методом, исполь­зуя биаурикулярный стетоскоп (фонендоскоп), состоящий из плот­ной, обычно металлической, резонансной камеры и отходящих от нее двух гибких воздуховодных трубок. В фонендоскопе, в отличие от стетоскопа, резонансная камера дополнительно снабжена тонкой мем­браной. Более широкие возможности дает применение совмещенного стетофонендоскопа. Выслушиваемая поверхность тела должна быть обнажена. При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают, намыливают, смазывают вазелином или кремом либо, в крайнем случае, сбривают. Свободные концы возду­ховодных трубок вставляют в слуховые проходы и, удерживая резо­нансную камеру двумя пальцами, прикладывают ее к исследуемому участку тела. Края резонансной камеры должны быть ровными и плотно соприкасаться с поверхностью кожи, но без сильного надав­ливания на нее.

Некоторые врачи предпочитают использовать для аускультации твердый стетоскоп (деревянный, пластмассовый, металлический и т. п.), имеющий форму короткой узкой трубки с расширениями на обоих концах. При выслушивании таким стетоскопом раструб его меньшего диаметра плотно прикладывают к поверхности тела больно­го, а к раструбу большего диаметра врач прижимает ухо. Аускультацию проводят удерживая стетоскоп между поверхностью тела больно­го и ухом, не касаясь стетоскопа руками или фиксируя его у малого раструба большим и указательным пальцами. Стетоскоп должен располагаться перпендикулярно выслушиваемой поверхности. При аускультации больного в положении стоя или сидя врач придержива­ет его грудную клетку, обхватив ее свободной рукой.

В зависимости от целей исследования, аускультацию проводят при различных положениях тела больного, при необходимости регу­лируя частоту и глубину его дыхания и применяя некоторые специ­альные приемы, описание которых приведено в соответствующих разделах. В некоторых случаях используют метод непосредственной аускультации, заключающийся в том, что врач проводит выслушива­ние прижав ухо к поверхности тела больного. При обследовании больных, страдающих инфекционными и кожными заболеваниями, непосредственную аускультацию применять не следует. Результаты аускультации в значительной степени зависят от слуха врача и наличия у него определенных навыков и опыта выслушивания.

Клиническая топография

Для обозначения локализации визуально и пальпаторно опреде­ляемых образований, пульсаций и выпячиваний, а также с целью проекции на поверхность тела границ внутренних органов, перкутор­ных и аускультативных феноменов используют естественные анато­мические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области.

Голова: височные, теменные и затылочная области, сосцевидные отростки, лоб, надбровные дуга, щеки, скуловые области, нос (спин­ка, боковые поверхности, крылья, преддверья, носовая перегородка), ушные раковины (козелок, наружный слуховой проход), глаза (верх­нее и нижнее веки, наружный и внутренний углы глазной щели), рот (верхняя и нижняя губы, красная кайма, углы рта), подбородок (передняя и нижняя поверхности), нижняя челюсть (правый и левый края, углы).

Шея: передняя поверхность (яремная ямка, внутренние и наруж­ные края кивательных мышц — m. sterno-cleido-mastoideus), боковые поверхности, задняя поверхность (наружные края длинных мышцы шеи, позвоночная линия, остистый отросток VII шейного позвонка).

Грудная клетка: 1) надплечья — надключичные ямки, передний край трапециевидных мышц, надлопаточные области; 2) передняя поверхность — грудина (правый и левый края, рукоятка, яремная вырезка, угол Людовика, тело, мечевидный отросток), ключицы, грудино-ключичные сочленения, подключичные ямки, соски груд­ных желез у мужчин, молочные железы у женщин, ребра, межребер­ные промежутки, грудные мышцы; 3) боковые поверхности — под­мышечные ямки, ребра, межреберные промежутки; 4) задняя повер­хность — лопатки (ость, надостная ямка, нижний угол, медиальный и латеральный края), ребра, межреберные промежутки, межлопаточное пространство, подлопаточные области, остистые отростки позвонков.

На грудной клетке принято выделять 10 вертикальных опозна­вательных линий:

а) на передней поверхности (рис. 2): передняя срединная, непар­ная (linea mediana anterior) — проходит по середине грудины и далее

Рис. 2. Вертикальные опознава­тельные линии на передней повер­хности грудной клетки: 1 — передняя срединная линия; 2 — грудинная линия; 3 — окологрудинная линия; 4 — срединно-ключичная (со­сковая) линия

через пупок до лобка; грудинная, парная (1. stemalis dextra et sinistra) — проходит по правому и левому краям грудины; срединно-ключичная, у мужчин — сосковая, парная (1. medioclavicularis seu mamillaris d. et sin.) — проходит через середину ключицы, у мужчин — через сосок; окологрудинная, парная (1. parasternalis d. et sin.) — условная линия, проходящая посередине между грудинной и срединно-ключичной (сосковой) линиями;

б) на боковых поверхностях (рис. 3): передняя подмышечная, парная (1. axillaris anterior d. et sin.) — проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная, парная (1. axillaris media d. et sin.) — проходит через центр (высшую точку) подмышечной ямки при поднятом до горизонтального уровня плече; задняя подмышечная, парная (1. axillaris posteror d. et sin.) — проходит по заднему краю подмышечной ямки;

Рис. 3. Вертикальные опозна­вательные линии на боковой поверхности грудной клетки.

1— передняя подмышечная линия;

2— средняя подмышечная линия;

задняя подмышечная линия

Рис. 4. Вертикальные опознава­тельные линии и области на задней поверхности грудной клетки.

1 — задняя срединная (позвоночная) линия; 2 — околопозвоночная линия; 3 — лопаточная линия; а — надлопаточная область; б — меж­лопаточное пространство; в — подло­паточная область

Рис 5 Опознавательные тинии и об­ласти живота