Лицо и слизистые оболочки

На данном этапе обследования вначале осматривают лицо болз ного в целом. Затем последовательно исследуют уши, нос, глаза, полость рта и глотку.

Лицо. Осматривая лицо в целом, обращают внимание на общее его выражение, правильность черт, симметричность и пропорцио­нальность отдельных его частей, окраску кожи, наличие высыланий, отечности (одутловатости).

При целом ряде заболеваний на лице появляются характерные изменения кожи, мягких тканей и костей. Так, пятнистый румянец в сочетании с блеском глаз, инъекцией сосудов склер и возбужденное общее выражение лица наблюдаются у лихорадящих больных. Ярко гиперемированное лицо с бледным носогубным треугольником харак­терно для больных скарлатиной и псевдотуберкулезом. Преходящая гиперемия лица возникает при гипертоническом кризе, алкогольном опьянении, климактерических «приливах» у женщин. Своеобразный стойкий синюшно-багровый румянец щек и скуловых областей не­редко можно отметить у больных с митральным пороком («митраль­ный румянец» — fades mitralis). При сахарном диабете, осложненном поражением мелких сосудов с их стойким расширением, появляется очаговый нежно-розовый румянец в области щек, носа, подбородка, скуловых и надбровных дуг. Постоянная гиперемия лица может наблюдаться у больных с эритремией или симптоматическим эритроцитозом, а также у больных, профессия которых связана с пребыва­нием на открытом воздухе или с резкими перепадами температуры окружающего воздуха. Для больных хроническим алкоголизмом характерны стойкая багрово-красная окраска щек и носа с просвечи­вающими расширенными сосудами, бедность мимики, пустой, ничего не выражающий взгляд. При крупозной верхнедолевой пневмонии иногда появляется яркая гиперемия соответствующей половины лица вследствие раздражения симпатического нерва.

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии (шок, разлитой перитонит), лицо приобретает бледновато-серый цвет с синюшным оттенком, покрыто каплями холодного пота. Глаза у них западают в глубь глазниц, черты лица заостряются, общее выражение становится страдальческим (facies Hyppocratica).

Неправильной формы темно-бурые пигментные пятна на лице (хлоазмы) возникают при беременности, заболеваниях матки или печени. У больных СПИДом кожа лица нередко поражается саркомой Калоши в виде ярко-красных, темно-фиолетовых или бурого цвета пятен, узелков или бляшек. При проказе на лице, в частности над бровями и на носу, появляются бугристые образования красного, медно-бурого или синюшного цвета, естественные складки, особенно на лбу, углубляются и расширяются («львиная морда»).

В ранней стадии системной склеродермии кожа лица становится восковидной, напряженной, блестящей, чрезвычайно плотной, не собирается в складку и не сдвигается относительно подлежащих тканей. В более поздней стадии заболевания происходит атрофия кожи, она истончается и туго обтягивает костные выступы лица, которое становится маскообразным, амимичным, с заостренными чертами. У больных акромегалией черты лица крупные и удлиненные вследствие чрезмерного разрастания костей и хрящевых образований черепа. Это приводит к увеличению размеров выступающих частей: надбровных и скуловых дуг, носа, ушных раковин, подбородка, нижней челюсти. Кожа лица становится грубой, утолщенной, с глубокими продольными складками. Круглое, заплывшее жиром, лоснящееся, румяное («лунообразное») лицо с наличием усов и бороды у женщин характерно для больных, страдающих болезнью или синдромом Иценко—Кушинга, а также длительно принимавших глюкокортикостероидные препараты. Очень характерный внешний вид при болезни Дауна: брахицефалический череп со сглаженным затылком, низкий лоб с выступающими лобными буграми, антимон­голоидный тип разреза глаз, маленький тупой нос с широкой перено­сицей, постоянно полуоткрытый рот с высунутым языком и радостно-бессмысленным выражением лица.

Перекошенное лицо вследствие асимметричного движения мышц отмечается у больных, перенесших кровоизлияние в мозг (инсульт), и при неврите лицевого нерва. Непроизвольные кратковременные судорожные сокращения мышц лица наблюдаются при неврозе навяз­чивых состояний и ревматической хорее. Приступы тонических судорожных сокращений мимических мышц лица у больных столбня­ком или гипопаратиреозом приводят к появлению на лице выражения сардонического (злорадного, язвительно-насмешливого) смеха — risus saidomcus, или «рыбий рот» В межприступном периоде у них поколачивание молоточком по месту выхода лицевого нерва впереди козелка ушной раковины вызывает сокращение иннервируемых этим нервом мышц угла рта, наружного угла глазной щели и крыла носа соответствующей половины лица (симптом Хвостека)

Для больных нефритом характерно бледное, отечное, бесформен­ное лицо с опухшими веками и узкими глазными щелями, при этом внешний вид часто бывает изменен до неузнаваемости. Бледная одутловатость лица и век наблюдается также у больных трихинелле­зом, тяжелой анемией. Бледновато-желтое, широкое, равномерно заплывшее лицо со сглаженными контурами* укрупненными чертами, вялой мимикой, мешкообразной отечностью век, суженной глазной щелью и застывшим, тусклым, равнодушным взглядом запавших в глубь глазниц глаз может указывать на наличие гипотиреоза, особенно у женщины с признаками раннего увядания. При выражен­ной недостаточности кровообращения лицо одутловатое, обрюзглое, желтовато-бледное с синюшным оттенком, глаза тусклые, слипающи­еся, рот постоянно полуоткрыт, губы багрово-синего цвета, несколько выпячены и как бы ловят воздух («лицо Корвизара»). Одутловатость лица может наблюдаться также у больных хроническим обструктив-ным бронхитом и бронхиальной астмой, осложненных эмфиземой легких, либо при сдавлении лимфатических путей, например массив­ным выпотом в полость перикарда или плевры. Одутловатость и цианоз лица в сочетании с отечностью и синюшностью шеи и верхнего плечевого пояса, расширением и набуханием подкожных вен верхней половины тела обычно вызваны тромбозом верхней полой вены или сдавленней ее извне, например аневризмой дуги аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом. Внезапное развитие выраженной отечности лица характерно для аллергического отека (отек Квинке).

Иногда можно отметить, что больной выглядит моложе или, напротив, старше своих лет. В частности, моложаво выглядят больные тиреотоксикозом, адипозогенитальной дистрофией, туберкулезом легких. Преждевременное появление признаков увядания на лице (прогерия) характерно для больных порфирией, гипотиреозом и некоторыми другими эндокринными заболеваниями.

Уши. Вначале обращают внимание на положение, размеры и форму ушных раковин, состояние покрывающей их кожи Затем осматривают и ощупывают околоушные области спереди и позади

ушных раковин. После этого проводят осмотр наружных слуховых проходов, для чего большим и указательным пальцами одной рукиоттягивают ушную раковину назад и кверху (у детей — назад и книзу), а большим пальцем другой руки отодвигают козелок кпереди (рис. 9). В случае, если нарушен слух, определяют расстояние, на