При исследовании опорно-двигательного аппарата вначале осматривают и пальпируют конечности, изучая таким образом состояние мышц, костей и суставов. Затем детально осматривают кисти и стопы. После этого исследуют позвоночник.
Мышцы. При осмотре обращают внимание на степень развития мускулатуры в целом, наличие местной атрофии мышц, контрактур и судорожных подергиваний отдельных мышечных групп. О степени развития мышц судят по их объему и рельефности на симметричных участках. При обнаружении местной атрофии мышц конечности измеряют окружность измененного ее участка и сравнивают с окружностью симметричного участка другой конечности. Ощупывают мышцы надавливанием на них и захватыванием их пальцами в складку в области плечевого пояса, ягодиц и конечностей, одновременно производят пассивные движения поочередно во всех суставах. При этом получают представление об эластичности мышц и степени их напряжения (мышечный тонус), выявляют участки уплотнения и болезненности Мышечную силу определяют по способности больного оказывать активное сопротивление пассивным движениям, производимым врачом (сгибание или разгибание конечности), либо, наоборот, по способности больного совершать движения в суставе, преодолевая сопротивление, оказываемое рукой врача. Более точно мышечную силу можно измерить с помощью ручного, станового и других видов динамометров.
Избыточное развитие (гипертрофия) скелетной мускулатуры наблюдается у больных акромегалией. Кроме того, у женщин изредка встречается заболевание нейроэндокринного происхождения, при котором избыточное развитие скелетных мышц сочетается с атрофией жировой ткани (гипермускулярнаялиподистрофия). Общее уменьшение мышечной массы (гипотрофия) происходит при длительном общем обездвиживании, истощении и системном поражении скелетной мускулатуры (миастения, дерматомиозит). Мышцы при этом истончаются, контуры их сглаживаются. Местная мышечная атрофия обычно выявляется на конечностях при их продолжительном обездвиживании, например при заболеваниях суставов, повреждениях сухожилий, нервов или самих мышц. Мышечные контрактуры возникают при заболеваниях суставов и представляют собой стойкое судорожное сведение прилегающих к суставу мышц, чаще всего сгибателей. Местные судорожные подергивания отдельных групп мышц в большинстве случаев вызваны заболеваниями нервной системы.
Мышечный тонус снижается при периферических параличах и атрофии мьшщ иного происхождения. При этом мышцы становятся дряблыми, вялыми, а пассивные движения в соответствующих суставах избыточными. Центральный паралич, напротив, сочетается с гипертонусом мышц, которые становятся плотными, напряженными, отчетливо контурируются, пассивные движения затруднены и ограничены. Наличие в толще мышц участков значительного уплотнения и болезненности свидетельствует об их воспалительном поражении (миозит, дерматомиозит, трихинеллез). Выраженные боли в мышцах конечностей нередко появляются при некоторых инфекционных заболеваниях, например лептоспирозе, бруцеллезе, туляремии, возвратном вшивом тифе. Более того, при сапе и мелиоидозе в толще мьшц иногда возникают абсцессы и формируются наружные свищи. Очаги каменистой плотности в толще мьшц образуются при отложении солей кальция (оссификация), что характерно для гиперпаратиреоза и токсоплазмоза. Значительное уплотнение фасций мышц, прилегающих к локтевым и коленным суставам, в сочетании с изменением кожи конечностей по типу «апельсиновой корки» и ограничением подвижности происходит при своеобразном редком аутоиммунном заболевании — диффузном эозинофильном фасциите (болезнь Шульмана) Общее снижение мышечной силы наряду с параличами и парезами наблюдается при миастении, дерматомиозите, тяжелых истощающих заболеваниях. Снижение силы отдельных мышечных групп бывает при патологических процессах, приводящих к местной атрофии мышц.
Кости. При осмотре обращают внимание на форму конечностей, правильность их контуров и симметричность, что позволяет выявить разнообразные костные деформации (искривления, утолщения), наличие ложных суставов, переломов и др. Обнаруженные внешние изменения исследуют пальпаторно для уточнения их характера: плотность костной ткани, ее цельность, гладкость поверхности, наличие болезненности. Кроме того, для выявления болезненности поколачивают кончиками пальцев либо неврологическим молотком по эпифизам длинных трубчатых костей, грудине, ключицам, ребрам и гребням подвздошных костей.
У перенесших в детстве рахит и у больных, страдающих хроническими заболеваниями коленных суставов, нередко отмечается выраженная Х- или О-образная деформация нижних конечностей. При некоторых заболеваниях даже незначительные травмы приводят к образованию повторных длительно незаживающих малоболезненных переломов костей. Такие патологические переломы возникают у больных с опухолями костей, миеломной болезнью либо остеопорозом различного генеза. Наличие в проекции кости свищевого хода с гнойным отделяемым является характерным признаком остеомиелита. Локальное утолщение, неровность поверхности и болезненность кости свидетельствуют о патологии надкостницы (периостит) и наблюдаются при туберкулезном, сифилитическом или опухолевом поражении костей, а также при некоторых ревматических заболеваниях. У больных врожденным люэсом специфическое поражение костей голени иногда способствует их искривлению изгибом вперед («саблевидные» голени). Распространенная болезненность костей характерна для гемобластозов (лейкозов).
Суставы. Последовательно осматривают все суставы верхних и нижних конечностей. Обращают внимание на положение конечностей, размеры и форму (контуры) суставов, а также на состояние покрывающей их кожи. Кроме того, определяют объем активных (произвольных) движений в суставах. Функцию суставов можно ориентировочно определить, попросив больного встать со стула, пройти несколько шагов, присесть на корточки, согнуть руки в локтях и поднять их за голову, сжать кисти в кулаки. При наличии явной патологии в каком-либо суставе просят больного продемонстрировать максимально возможные в нем активные движения. Затем пальпируют область пораженного сустава в целом, ощупывают суставную щель, сухожилия и синовиальные сумки, выявляя таким образом наличие болезненности и другие патологические симптомы. Так, при скоплении избыточного количества жидкости в полости сустава можно определить феномен флюктуации. Тыльной поверхностью кисти определяют температуру кожи над пораженным суставом, на смежных с ним участках конечности и над одноименным суставом другой конечности. Измеряют окружность пораженного и симметричного ему суставов, а в необходимых случаях и длину конечностей. После этого, удерживая одной рукой сустав, другой совершают в нем движения во всех возможных плоскостях, что позволяет определить амплитуду пассивных движений, выявить чрезмерное переразгибание, разболтанность (гипермобильность) или не свойственные для данного сустава движения (нестабильность), а также наличие хруста и крепитации.
Равномерное увеличение объема и сглаживание контуров (дефигурация) сустава обычно обусловлены воспалительными изменениями суставных мягких тканей и скоплением во внутрисуставной полости большого количества синовиальной жидкости, воспалительного, в том числе гнойного, экссудата или крови. Однако иногда ложную картину увеличения сустава, в частности коленного, дает чрезмерное локальное скопление жировой клетчатки (болезнь Де-круме).
Для воспалительного поражения сустава (артрит) наряду с равномерной припухлостью мягких тканей и дефигурацией характерны местная гиперемия и гипертермия покрывающей кожи, диффузная пальпаторная болезненность области сустава, нарушение как активных, так и пассивных движений во всех возможных плоскостях. Частой причиной артрита является иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов, обусловленное предшествующей стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей (острый ревматизм), острым энтероколитом или венерическим уретритом (соответственно постэнтероколитический и урогенный реактивные артриты). Артриты наблюдаются также при бруцеллезе, туберкулезе, люэсе, лаймском боррелиозе, системных микозах, краснухе, вирусном гепатите, ветряной оспе, эпидемическом паротите, СПИДе и, реже, при других инфекциях. При этом в одних случаях микроорганизм непосредственно поражает суставные ткани (инфекционный артрит), а в других — индуцирует в них иммунопатологическое воспаление (реактивный артрит). Иногда артриты иммунного происхождения, например ревматоидный и псориатический, развиваются без видимой причины и изначально принимают хроническое течение. Причинами возникновения артритов могут быть, кроме того, аллергические реакции, системные иммунопатологические процессы, некоторые заболевания других систем организма и обменные нарушения: подагра, гемохроматоз, гемолитическая анемия, гемобластозы и др. При появлении артрита у пожилых следует иметь в виду его возможную связь с развитием злокачественного новообразования внутренних органов (паранеопластический артрит).
Некоторые воспалительные заболевания суставов имеют характерные особенности. Так, при туберкулезном и грибковом артритах в области пораженного сустава могут появляться свищевые ходы, из которых выделяются крошковатые белые массы. При длительно текущих ревматоидном и псориатическом артритах нередко отмечаются выраженное обезображивание (деформация) суставов и их обездвиживание вследствие поствоспалительных фиброзных изменений мягких суставных тканей и сухожилий, повреждения хрящевых и костных структур, развития подвывихов и вывихов, мышечных контрактур. Пальпаторно над такими суставами при движении иногда определяется нежная крепитация, связанная с хроническим воспалением синовиальной оболочки. Скопление значительного количества синовиальной жидкости в полости коленных суставов с возникновением симптома «плавающего надколенника» чаще всего наблюдается при постэнтероколитических и урогенных реактивных артритах, остром бактериальном (гнойном) и сифилитическом артритах. Острый бактериальный артрит в большинстве случаев характеризуется поражением лишь одного сустава с резчайшей болью в нем, яркими местными признаками воспаления, скоплением в суставной полости гнойного экссудата в сочетании с регионарным лимфаденитом и гектической лихорадкой. При сифилитическом артрите, напротив, обращает на себя внимание несоответствие между резко выраженным выпотом в полость суставов (чаще всего коленных) и незначительными местными и общими проявлениями воспалительного процесса.
Подкожные узелки наразгибательной поверхности воспаленных суставов могут выявляться при подагре, остром ревматизме и ревматоидном артрите. Узловатая эритема голеней чаще всего наблюдается при постйерсиниозном артрите, а распространенная кольцевидная эритема туловища и конечностей — при остром ревматизме.
При хронических заболеваниях суставов, обусловленных дегенеративным поражением его хрящевых поверхностей (остеоартроз), внешние изменения области суставов нередко длительное время отсутствуют либо незначительно выражены, однако обычно имеются умеренные нарушения активных и пассивных движений, которые часто сопровождаются слышимым на расстоянии грубым хрустом. Хруст при движениях в суставах может возникать и при других патологических процессах, приводящих к повреждению хрящевой и костной ткани, в том числе при хронических артритах. К ограничению активных и пассивных движений в суставах, кроме перечисленных причин, приводят также склеротические изменения суставных мягких тканей, развивающиеся вследствие травм, ранений, ожогов, склеродермии и др.
Неравномерная припухлость в области одного из суставов образуется при воспалительном или травматическом поражении сухожилия, его влагалища или синовиальной сумки (периартрит), а также при опухоли кости, хряща либо мягких суставных тканей. Для периартрита характерна локальная болезненность в области сустава, иногда в сочетании с гиперемией и гипертермией кожи над пораженным участком. Поражение сухожилия (теносиновит) приводит к ограничению только совершаемых с его участием активных движений, которые иногда сопровождаются громкими щелчками. В то же время остальные активные движения и все пассивные движения в данном суставе сохраняются в полном объеме. Только в определенных плоскостях бывают нарушены активные движения также при поражении периферического нерва или отдельных мышц.
Нестабильность суставов и их избыточная подвижность могут быть вызваны разрывом сухожилий, изменениями суставной капсулы, нарушениями конгруэнтности суставных поверхностей вследствие разрушения хряща. К гипермобильности суставов приводит слабость связочного аппарата.
Кисти и стопы. Важную диагностическую информацию при исследовании опорно-двигательного аппарата позволяет получить детальный осмотр кистей и стоп. При этом обращают внимание на их размеры, форму, состояние покрывающей кожи, мышц, костей и суставов, отмечают наличие отечности, двигательных нарушений. Яркая воспалительная гиперемия ладоней и подошв у лихорадящего больного является характерным признаком псевдотуберкулеза. Симметричное покраснение ладонной поверхности кистей в области тенара и гипотенара вследствие расширения мелких сосудов налюдается при хронических заболеваниях печени (печеночная плантарная эритема). Светло-оранжевую окраску иногда приобретают ладони у лиц, длительно употреблявших в больших количествах продукты, содержащие каротин. Желтоватая окраска ладоней у больных гипотиреозом и сахарным диабетом может быть также вызвана отложением в коже каротина вследствие нарушения превращения его в витамин А. Гиперпигментация ладонных складок отмечается при хронической надпочечниковой недостаточности. Синюшные холодные и влажные кисти при отсутствии сердечной недостаточности обычно свидетельствуют об общем или местном нарушении вегетативной иннервации.
Периодическое, внезапно возникающее и длящееся до 1—2 ч резкое побледнение одного или двух пальцев руки с нарушением их чувствительности (синдром Рейно) вследствие стойкого ангиоспазма нередко является ранним проявлением системной склеродермии. Кожа кистей у таких больных постепенно утолщается, становится чрезвычайно плотной, напряженной и блестящей, как бы восковид-ной («муляжные кисти»). В развернутой стадии склеродермии кожа атрофируется, истончается и туго обтягивает кисти, пальцы становятся тонкими, концевые фаланги их часто некротизируются, развиваются сгибательные контрактуры суставов и их тугоподвижность. Кроме того, в области суставов кистей могут образоваться оссифика-ты в виде плотных подкожных образований.
Выраженный безболезненный отек одной из кистей возникает при нарушении лимфооттока, а отечность и цианоз кисти — при нарушении венозного оттока. Появление резко болезненной припухлости и цианоза одной кисти в сочетании с болями при движениях в плечевом суставе той же конечности (синдром «плечо-кисть») свидетельствует об одностороннем поражении вегетативных нервов, например, при шейном остеохондрозе, раке верхушки легкого и др. Широкие плотные кисти с толстыми пальцами вследствие слизистого отека и утолщения мягких тканей характерны для больных гипотиреозом. При акромегалии наряду с общим удлинением конечностей происходит непропорциональное увеличение кистей и стоп ввиду чрезмерного разрастания костей и увеличения объема мягких тканей. Узкие удлиненные кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами (арахнодактилия, или «паучьи пальцы») — типичный признак синдрома Марфана. Контрактура кисти со скрюченными и подогнутыми к ладони пальцами (обычно средним, безымянным и мизинцем), возникающая вследствие склероза ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена), может быть проявлением системного склерозирующего процесса, а кроме того, нередко наблюдается при хроническом алкоголизме. У больных, длительно страдающих ревматоидным артритом, появляется очень характерная деформация суставов кистей: пальцы отклоняются в локтевую сторону (ульнарная девиация) и принимают причудливую форму, межостные (червеобразные) мышцы атрофируются, в лучезапястном суставе возникает анкилоз.
При особой форме остеоартроза, чаще наблюдаемой в пожилом возрасте, на тыльной поверхности пальцев кистей у основания концевых фаланг с одной или с обеих сторон образуются костные разрастания в виде выступающих округлых, плотных и обычно безболезненных утолщений (узелки Гебердена). Реже подобные костные разрастания появляются в области проксимальных межфаланговьгх суставов (узелки Бушара). О диагностическом значении булавовидного утолщения мягких тканей концевых фаланг пальцев в сочетании с изменениями ногтей в виде часовых стекол (пальцы Гиппократа), а также о других возможных изменениях ногтевых пластинок уже упоминалось (с. 50). Необходимо еще раз подчеркнуть, что относительно быстрое формирование пальцев Гиппократа наиболее характерно для больных раком легкого При этом следует учитывать, что подобная деформация пальцев на кистях иногда появляется позже, чем на стопах.
Тремор пальцев вытянутых вперед рук может выявляться при заболеваниях центральной нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз, невроз), а также при тиреотоксикозе, хроническом отравлении свинцом, алкоголизме и наркомании. У больных гипопа-ратиреозом нередко наблюдаются тонические судороги мышц предплечий и кистей. При этом кисть согнута в лучезапястном суставе, пальцы сжаты и слегка приведены к ладони, а большой палец приведен к указательному и среднему пальцам («кисть акушера»). В межприступном периоде подобные судороги можно спровоцировать, если пережать на 2—3 мин плечо до исчезновения пульса резиновым жгутом или манжетой аппарата для измерения артериального давления (симптом Труссо).
У больных подагрой длительное время заболевание проявляется периодическими, возникающими чаще всего в ночное время приступами острого артрита одного лишь гопоснефалангового сустава I пальца стопы. Наличие воспалительного поражения пяточного (ахиллова) сухожилия и подпяточнои синовиальной сумки у больного полиартритом обычно заставляет думать о связи заболевания с венерическим уретритом гонококкового или хламидийного проис хождения. Уплощение сводов стоп (плоскостопие) нередко является основной причиной болей при ходьбе. Безболезненные глубокие трофические язвы подошв возникают у больных спинной сухоткой в третичном периоде сифилиса.
Позвоночник. Вначале путем осмотра в фас и профиль обращают внимание на форму позвоночника, затем определяют объем движений в различных его отделах и выявляют болезненные позвонки. Объем движений в шейном отделе позвоночника определяют по способности больного поворачивать голову, наклонять ее вперед и в стороны, запрокидывать назад. Подвижность грудного и поясничного отделов определяют по ротациям туловища, наклонам его вперед и в стороны, прогибанию назад. Для выявления болезненности позвонков неврологическим молоточком поколачивают по остистым отросткам по ходу позвоночника, начиная с шейного отдела.
В норме для позвоночника характерно несколько умеренно выраженных физиологических изгибов: в шейном отделе он направлен выпуклостью вперед, в верхнегрудном (до V грудного позвонка) дугообразно изогнут назад, в нижнегрудном и поясничном (до
II поясничного позвонка) делает изгиб вперед, а в области крестца вновь изгибается назад. Форма позвоночника изменяется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, туберкулезном поражении позвонков и др. Патологические искривления чаще всего наблюдаются в грудном отделе в виде чрезмерного изгиба кпереди (лордоз), кзади (кифоз), в сторону (сколиоз) либо одновременно кзади и в сторону (кифосколиоз). Туберкулезное поражение грудных позвонков в детском возрасте нередко приводит к формированию горба с выраженной деформацией грудной клетки и отставанию в росте. Умеренный сколиоз может возникнуть при нарушениях осанки в школьном возрасте или в связи с профессиональной деятельностью. Развитие
кифоза в старческом возрасте обычно происходит вследствие снижения тонуса мышц спины.
Постепенно развивающееся стойкое ограничение подвижности в том или ином отделе позвоночника может быть вызвано дегенеративными изменениями межпозвонковых хрящевых дисков (остеохондроз), воспалительными изменениями межпозвонковых суставов (спондилоартрит), перенесенной травмой или туберкулезным спондилитом. При так называемом анкилозирующем спондило-артрите (болезнь Бехтерева) тугоподвижность или полная неподвижность позвоночника сочетается с характерным изменением осанки: туловище фиксировано в положении сгибания вперед, наблюдается выраженный грудной кифоз, поясничный лордоз сглажен, мышцы спины атрофированы («поза просителя»). Обычно при этом резко затруднены и движения головы: для того чтобы посмотреть в сторону, больной вынужден поворачиваться всем корпусом. Преходящие ограничения подвижности в шейном или поясничном отделах позвоночника бывают при миозите, радикулите или механической травме.
Выявление у лихорадящего больного запрокинутого назад положения головы вследствие тонического судорожного сокращения (ригидности) затылочных мышц указывает на воспаление мозговых оболочек — острый менингит. Системные заболевания скелетной мускулатуры (миастения, дерматомиозит) иногда приводят к тому, что больной не может удержать голову в вертикальном положении, и она свешивается вниз ввиду своей тяжести. Стойкое отклонение головы в сторону (кривошея) обычно объясняется поражением шейных мышц или иннервирующих их нервов.