Осмотр:
· области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).
Пальпация:
· над лобком, в поясничной области болей нет;
· почки не пальпируются, болезненность в болевых точках почек отсутствует;
· наличие болезненности в мочеточниковых точках не выявляется.
Перкуссия:
· определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, симптом поколачивания отрицательный.
Оценка физического развития:
1. Метод эмпирических формул;
M(долж) = 3 500 + 6*800г+5*400г = 10 300г
Рост(долж) = 66+1,5*(11-6)=73,5 см
ОГК(долж) = 45 +0,5*(11-6) = 47,5 см
О.гол.(долж) = 43 +0,5*(11-6) =45,5 см
| Показатели | Фактически | Долженствующее | Разница | Заключение |
| M | 9 600 г | 10 300 г | ±6,8% | N |
| Рост | 75 см | 73,5 см | ±2 | N |
| ОГК | 47 см | 47,5 см | ±1.1 | N |
| О.гол. | 45 см | 45,5 см | ±1,1 | N |
Заключение: Физическое развитие соответствует возрастным нормам.
2. Центильный метод
| Показатели | Фактически | Центили | Коридор |
| M | 9 600 г | 25-75 | |
| Рост | 75 см | 25-75 | |
| ОГК | 47 см | 25-75 | |
| О.гол. | 45 см | 10-25 |
Соматотип = M + Рост + ОГК = 4 + 4 + 4 = 12 баллов - мезосоматический
Заключение. Физическое развитие среднее, гармоничное. Соматотип мезосоматический.
Оценка психомоторного развития:
1. табличным методом:
Грудной период:
| Мес | Ведущие линии развития | Показатели развития | Возраст ребенка в месяцах | |||||
| A3 | Удерживает в поле зрения и плавно следит за движущейся игрушкой | • | ||||||
| АС | Прислушивается и реагирует на голос взрослого, изменяет/прекращает плач | • | ||||||
| ДО | Кратковременно приподнимает и удерживает голову лежа на животе | • | ||||||
| РА | При общении со взрослым издает тихие короткие гортанные звуки | • | ||||||
| Э | Первая улыбка при общении со взрослым | • | ||||||
| РН | Все безусловные рефлексы новорожденного вызываются, симметричны, но нерезко выражены и непостоянны | • | ||||||
| A3 АС | Длительно удерживает предмет в ноле зрения. Ищет источник звука поворотом головы | • | ||||||
| ДО | Хороню держит голову в вертикальном положении, лежа на животе длительно удерживает голову | • | ||||||
| РА | Крик интонационно выразительный. Начальное гуление | • | ||||||
| Э | Быстро отвечает улыбкой при общении со взрослым | • | ||||||
| РН | Угасают рефлексы новорожденного, в том числе автоматическая ходьба. Исчезает реакция выпрямления туловища при опоре па ноги | • | ||||||
| A3 | Плавно следит и длительно сосредоточивает взгляд на неподвижном предмете | • | ||||||
| ДО ДР | Опора па предплечья лежа на животе, поворачивается на живот Первые неправильные движения руки к игрушке, отводит руки до плеча | • | ||||||
| РА | Крик с отчетливой интонацией. Певучее гуление | • | ||||||
| Э | Комплекс «оживления» | • |
На период курации:
Ставит кубики один на другой – 11месяцев
Выполняет элементарные требования взрослых – 11месяцев
Пьет из чашки – 11 месяцев
Произносит слова «мама», «ав-ав», «кис - кис» - 11 месяцев
Повторяет слова за взрослыми – 11 месяцев
Заключение: нервное – психическое развитие соответствует возрасту
Предварительный диагноз: Острый катаральный обструктивный бронхит, средней степени тяжести. ДН I.
Выставлен на основании: 1 Жалоб при поступлении на температуру, одышку смешанного типа, осиплость голоса.
2) Анамнеза заболевания: Ребенок заболел остро 19 мая 2013 года, поднялась температура до 38°С, появилась осиплость голоса. Ребенок принял жаропонижающее «парацетамол», после чего температура снизилась до пределов нормальной. На следующий день мама ребенка отметила возникновение одышки у ребенка смешанного характера, проявляющуюся как при физической нагрузке, так и в покое. В последующие дни болезни температура не повышалась. Одышка возникала по утрам. 24 мая пациентка обратилась к врачу, после чего бригадой скорой помощи была госпитализирована в ГКБ № 6. До поступления в клинику принимал: Геделикс, парацетамол, синекод.
3) Объективных данных: Осиплость голоса, затруднение носового дыхания, отделяемое из носа слизистого характера. Перкуторно легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.
Дифференциальная диагностика:
| Признаки | ОРВИ | Бронхиальная астма | Острый бронхит | Острая очаговая пневмония |
| Наличие сопут. аллерг. заболевания | Нет | Часто | Нет | нет |
| Одышка и затруднение дыхания | Нет | Приступы удушья, выделение мокроты в конце приступа, экспираторная одышка | Есть | Есть |
| Кашель | Редко, умеренно сухой | Непродуктивный | У детей раннего возраста кашлевой рефлекс отсутствует | Короткий болезненный, сухой первые дни, позже влажный |
| Температура тела | Высокая, но через 3 дня нормализуется | Нет | Субфебрильная | Фебрильная(до 38 С) |
| Мокрота | Нет | Слизистая, много эозин., кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана. | Нет | Слизистая, слизисто- гнойная |
| Перкуторно | Норма | Коробочный звук | Коробочный звук | Притупление в области инфильтрации |
| Аускультативные | Жесткое дыхание | Сухие свистящие хрипы. Разнокалиберные влажные(у детей раннего возраста) | Жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы | Локализованные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, жесткое дыхание. |
| Рентгенологические | Без изменений | Диффузное усиление легочного рисунка, эмфизема легких. | Усиление легочного рисунка, снижение структурности корней легких | Четкое сегментарное или долевое затемнение. Воспалит. инфильтрация. |
| Изменения в крови | Лейкоцитоз | Эозинофилия | Лейкоцитоз умеренный (может и не быть).Возможно небольшое увеличение СОЭ | Сильный лейкоцитоз, очень высокое СОЭ |
План исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ кала на яйца глист
4. ЭКГ
5. Рентгенография органов грудной клетки
6. Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам
7. Консультация ЛОР-врача
Данные лабораторного исследования:
ОАК(25.05.2013)
Hb 125 г/л
Эритроциты 4,36*1012 /л
Гематокрит 33,9 %
СОЭ 13 мм/ч
Лейкоциты 6,00*109/л
Тромбоциты 421*109/л
Процент гранулоцитов 58,1 %
Сегментоядерные – 12%
Лимфоциты - 35%
Моноциты - 9,1%
Эозинофилы - 2%
Заключение: Снижение гематокрита говорит об относительной анемии. Повышение числа тромбоцитов- тромбоцитоз. Повышение СОЭ говорит о наличии воспалительного процесса. Остальные показатели в пределах нормы.
ОАМ(28.05.2013)
Цвет желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция слабо-кислая(6,0 pH)
Уд. Вес 1020
Белок отр
Лейкоциты отр
Сахар отр.
Заключение. Анализы мочи в пределах нормы