ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия
Кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики
Ишков С.В., Левошко Л.И., Аптикеева Н.В., Долгов А.М., Рябченко А.Ю., Якубова Т.М., Еловикова Е.С.
Учебное пособие для студентов лечебного, медико-профилактического и педиатрического факультетов
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
(синдромология, диагностика, лечение)
Оренбург 2014
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
1. Изучить неврологические синдромы остеохондроза позвоночника на шейном, грудном и поясничном уровнях и основные методы его диагностики.
2. Обучиться методике исследования больного с остеохондрозом позвоночника.
3. Освоить основные методы лечения больных с остеохондрозом позвоночника.
ЗАДАЧИ:
1. Изучить анатомию позвоночного сегмента.
2. Овладеть методами исследования больного с остеохондрозом позвоночника.
3. Научиться выделять ведущие неврологические синдромы остеохондроза различных отделов позвоночника.
4. Научиться выявлять различные признаки остеохондроза на спондилограммах, МР томограммах.
5. Освоить основные методы медикаментозного, физиотерапевтического, бальнеологического и хирургического лечения больных с остеохондрозом позвоночника.
ПРОДОЛОЖИТЕЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ: 4 учебных часа
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ:
1. Таблица. Поясничный позвонок, межпозвонковый диск, позвоночный сегмент.
2. Муляж. Шейный отдел позвоночника.
3. Рентгенограммы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника при различных патогенетических стадиях остеохондроза.
4. МР томограммы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с различными стадиями остеохондроза
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ И ПЛАНИРУЕМЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Неврологический молоток.
2. Игла для определения болевой чувствительности.
3. Пробирки с теплой и холодной водой для определения температурной чувствительности.
4. Динамометр кистевой.
5. Термометр для определения температуры тела.
6. Пузырьки со льдом для определения пиломоторных рефлексов.
ВОПРОСЫДЛЯ ТЕОРИТИЧЕСКОГО РАЗБОРА МАТЕРИАЛА:
1. Анатомо-физиологические особенности позвоночного сегмента на шейном грудном и поясничном уровнях.
2. Рентгеновская анатомия позвоночного сегмента на шейном, грудном и поясничном уровнях.
3. Рентгенодиагностические признаки остеохондроза позвоночника на различных стадиях.
4. Основные вертеброгенные неврологические синдромы (рефлекторные, компрессионные, корешково-сосудистые, миоадаптивные).
5. Методы обследования больного с остеохондрозом позвоночника.
6. Рефлекторные синдромы шейного остеохондроза.
7. Нейродистрофические и вегетативно-сосудистые синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника.
8. Синдром позвоночной артерии.
9. Компрессионные корешковые синдромы шейного остеохондроза.
10. Синдром срединной компрессии спинного мозга на шейном уровне.
11. Синдром вертеброгенной миелопатии на шейном уровне.
12. Рефлекторные синдромы остеохондроза грудного отдела позвоночника.
13. Компрессионные корешковые синдромы грудного остеохондроза.
14. Рефлекторные синдромы остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
15. Компрессионные корешковые синдромы поясничного остеохондроза.
16. Синдром срединной компрессии корешков конского хвоста.
17. Лечение остеохондроза позвоночника.
18. Медикаментозное лечение.
19. Новокаиновые блокады.
20. Физиотерапия в лечении остеохондроза позвоночника на различных стадиях.
21. Ортопедические методы лечения.
22. Лечебная физкультура в комплексной терапии остеохондроза.
23. Мануальная терапия и массаж.
24. Иглорефлексотерапия.
25. Хирургические методы лечения при компрессионных синдромах остеохондроза.
26. Санаторно-курортное лечение.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Анатомию и физиологию позвоночного сегмента на шейном, грудном и поясничном уровнях.
2. Основные рентгенодиагностические признаки шейного, грудного и поясничного остеохондроза на спондилограммах и магнитно-резонансных томограммах.
3. Основные неврологические синдромы шейного, грудного и поясничного остеохондроза.
4. Методы медикаментозного, физиотерапевтического, ортопедического и бальнеологического лечения остеохондроза позвоночника.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ:
1. Исследованием объема движений в различных отделах позвоночника.
2. Исследованием тонуса и силы мышц в верхних и нижних конечностях.
3. Исследованием сухожильных и периостальных рефлексов с верхних (сгибательно-локтевой, карпорадиальный, разгибательно-локтевой) и нижних конечностей (коленный, подошвенный, ахиллов).
4. Выявлением расстройств чувствительности на верхних и нижних конечностях и определением ее типа.
5. Выявлением вегетативных расстройств на верхних и нижних конечностях.
ФОРМЫУИРС
1. Самостоятельное исследование сухожильных, периостальных рефлексов с нижних и верхних конечностей, болевой, температурной и глубокой чувствительности у больного с остеохондрозом позвоночника, обобщение полученных данных с целью установления локализации и характера патологического процесса.
2. Подготовка реферативного обзора по темам:
- «Атаксический синдром при шейном остеохондрозе»
- «Позные миоадаптивные синдромы при остеохондрозе позвоночника»
- «Принципы лечения остеохондроза позвоночника»
Остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска с прогрессирующим вовлечением в процесс тел позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Остеохондроз - одна из наиболее часто встречающихся форм дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата людей зрелого и пожилого возраста. На современном этапе отмечается рост заболеваемости этой патологией, особенно среди трудоспособного населения. Это обусловлено малоподвижным образом жизни, возрастающим влиянием на позвоночник техногенных и неблагоприятных факторов внешней среды. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника разнообразны.
Анатомия позвоночного сегмента.
Позвоночник состоит из 24 позвонков, соединенных между собой межпозвонковыми дисками и суставами. Два смежных позвонка с расположенным между ними диском, межпозвонковыми суставами и связочным аппаратом называется позвоночным сегментом.
Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Пульпозное ядро состоит из коллагена, хондрина и хрящевых клеток. Фиброзное кольцо образовано прочными соединительно-тканными волокнами. Задняя часть кольца слабее передней, особенно в шейном и поясничном отделах.
Желтая связка черепицеобразно заполняет позвоночный канал и междужковые промежутки. Она особенно развита в поясничном отделе.
Передняя продольная связка расположена впереди тел позвонков и прочно сращена с телами, однако свободно перекидывается через диск.
Задняя продольная связка напротив сращена с дисками и свободно проходит через позвонки.
Межостистая связка соединяет между собой остистые отростки. Над остистыми отростками в виде тяжа расположена надостистая связка.
Межпоперечная связка соединяет одноименные отростки тел позвонков.
Межпозвонковые суставы образованы суставными отростками, ограничивающими межпозвонковые отверстия, через которые выходят корешки спинномозговых нервов.
Фиброзное кольцо, задняя продольная связка, надкостница, капсула межпозвонковых суставов имеет большое количество болевых рецепторов.
Патогенетические стадии остеохондроза:
I – внутридисковая стадия (дистрофические изменения пульпозного ядра, появление трещин во внутренней части фиброзного кольца, снижение высоты диска);
II – стадия протрузии диска (утрата амортизационных свойств пульпозного ядра, внутридисковое перемещение пульпозного вещества с пролабированием фиброзного кольца за пределы диска, возникновение нестабильности межпозвонкового сегмента);
III – стадия грыжи диска (разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с грыжевым выпячиванием последнего за пределы фиброзного кольца);
IV – стадия спондилеза и спондилоартроза (дегенеративные изменения в межпозвонковых суставах с развитием фиброзного анкилоза пораженного
сегмента, реактивные краевые разрастания на телах смежных позвонков).
Методы диагностики остеохондроза позвоночника.
Спондилография – основной метод диагностики остеохондроза позвоночника. Выполняются рентгенограммы шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в двух проекциях, а также функциональные снимки (в положении сгибания и разгибания).
Рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника:
- уплощение диска (уменьшение высоты межпозвонковой щели);
- уплощение и неровность замыкающих пластинок;
- грыжевые выпячивания в тела позвонков (грыжи Шморля);
- уплотнение близлежащих отделов кости;
- краевые костные разрастания;
- сдвиг (подвывих) смежных тел позвонков (лучше выявляется при
разгабании или сгибании туловища);
- скошенность передних углов тел позвонков.
Рентгенологические признаки спондилеза:
- деформация тел позвонков;
- передние и боковые костные разрастания тел позвонков в виде выступов;
- обызвествление передней и реже задней продольных связок.
Рентгенологические признаки спондилоартроза:
- явления нестабильности позвоночного сегмента;
- изменение конгруэнтности, неровность и склероз суставных поверхностей;
- булавовидное расширение межпозвонковых суставов.
Рентгенологические признаки грыжи диска:
- снижение высоты межпозвонковой щели;
- горизонтальное расположение остеофитов;
- остеопороз заднего края тела позвонка;
- обызвествление грыжевого выпячивания.
Миелография - рентгенография любого отдела позвоночника с позитивным контрастированием субарахноидального пространства спинного мозга. Контрастирование производится водорастворимыми контрастами (омнипак, ультравист). В зависимости от направления перемещения контрастного вещества и исследуемого уровня, миелография может быть восходящей и нисходящей. Признаки грыжи диска на миелограмме:
- дефект заполнения дурального мешка в прямой и боковой проекции на уровне
грыжевого выпячивания;
- боковой дефект заполнения дурального мешка в прямой проекции;
- симптом «ампутированного» корешка в прямой проекции;
- картина «ампутации» дурального мешка при срединной грыже диска в прямой и
боковой проекциях.
Магнитно-резонансная томография – получение изображения структур позвоночника, спинномозгового канала, спинного мозга и его корешков, основанное на определении в указанных структурах распределения плотности протонов водорода и регистрации времени релаксации. МР томография позволяет получать изображение во фронтальной, аксиальной и сагиттальной плоскостях. Признаки грыжи диска на МР томограммах:
- дегенеративные изменения межпозвонкового диска в виде изменения
структуры и трещин;
- разрыв фиброзного кольца;
- выпячивание содержимого диска за пределы фиброзного кольца;
- дистрофические изменения перидуральной клетчатки, задней продольной и
желтой связок.
Клинические проявления остеохондроза позвоночника.
Клиническая картина остеохондроза позвоночника складывается из рефлекторных, компрессионных и миоадаптивных синдромов.
Рефлекторные синдромы возникают в результате патологической импульсации из рецепторов пораженных тканей позвоночного сегмента (фиброзное кольцо, задняя продольная связка, межпозвонковые и унковертебральные суставы, капсула суставов, твердая мозговая оболочка дурального мешка и корешковой дуральной манжеты). Выделяют мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофические рефлекторные синдромы.
Компрессионные синдромы возникают в результате механического воздействия грыжевого выпячивания или костных разрастаний на корешки, спинной мозг или кровеносный сосуд. Компрессионные синдромы подразделяют на корешковые, спинальные и нейрососудистые.
Миоадаптивные синдромы – изменение конфигурации и позы позвоночника в результате мышечно-тонических и нейродистрофических процессов. Синдромы, обусловленные изменением позы позвоночника, называют позными миоадаптивными синдромами. Викарные миоадаптивные синдромы возникают при компрессии корешка и характеризуются атрофией и слабостью одних мышц с развитием в других компенсаторной гипертрофии.
Корешково-сосудистый синдром (корешковый инсульт).
Развивается при сдавлении грыжей диска, остеофитами радикуломедуллярной артерии или собственной сосудистой сети корешка. Характеризуется этот синдром инсультоподобным началом ишемического характера. Предшествуют развитию симптомов выпадения боли и парестезии в дерматоме. Затем возникают корешковые выпадения в двигательной и чувствительной сферах. Эти симптомы часто обратимые, однако характерны стойкие остаточные нарушения.
Неврологические синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Рефлекторные синдромы.
Цервикалгия – болезненность и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, напряжение мышц шеи. Иногда возникает острая цервикалгия в виде шейного прострела.
Синдром нижней косой мышцы головы – боли в шейно-затылочной области на фоне напряжение задней группы мышц головы. Поворот головы в сторону поражения. Болезненны точки затылочных нервов.
Синдром передней лестничной мышцы – боли в боковой поверхности шеи при повороте и наклоне головы в противоположную сторону. Голова слегка наклонена вперед и в больную сторону.
Цервикобрахиалгия – болезненность и ограничение движений в шейном отделе позвоночника с иррадиацией болей в надплечье, плечо, предплечье, кисть. На фоне цервикобрахиалгии возможны вегетативно-сосудистые проявления в виде снижения кожной температуры, гипогидроза, облысения участков кожи, ониходистрофии, чувствительности кистей к холоду, легкий цианоз.
Плечелопаточный периартроз - нейродистрофический синдром, проявляющийся болезненностью и ограничением движений в плечевом суставе на фоне миодистрофии и участков кальциноза в мягких тканях и связочном аппарате.
Синдром «плечо – кисть» - плечелопаточный периартроз в сочетании с отеком и другими вегетативными изменениями в области кисти и лучезапястного сустава при интактности локтевого сустава.
Эпикондилоз плеча - локальная болезненность в области мыщелков плечевой кости с иррадиацией болей в предплечье. Усиление болей при сопротивлении пассивному пронированию кисти.
Синдром позвоночной артерии (задний шейный симпатический синдром) - возникает в результате воздействия на артерию и ее симпатическое сплетение костных и хрящевых структур в области канала и шейно-затылочного перехода. Вследствие спазма или стеноза позвоночной артерии развивается ишемия в соответствующем бассейне. Клиническая картина синдрома вертебральной артерии развивается на фоне симптомов шейного остеохондроза. Больные жалуются на головную боль и чувство тяжести в затылочной области, с последующим перемещением в лобную область (по типу «снимания шлема»), головокружение, пошатывание при ходьбе, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах на фоне заложенности. При осмотре у этих пациентов часто выявляется горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, больше выраженный при повороте головы в сторону пораженной артерии, неустойчивость в позе Ромберга, неуверенность при выполнении координаторных проб (вестибулярная и мозжечковая атаксия), гипакузия.
Корешковые синдромы.
Эти синдромы возникают при компрессии корешков пролабирующим диском, грыжей диска или остеофитами. Корешковый синдром проявляется болями с характерной иррадиацией, нарушением чувствительности в дерматоме (парестезии и гипестезии), угнетением или выпадением рефлекса, гипатрофией мышц.
С1 - боли в затылке по типу невралгии на фоне спазма нижней косой мышцы головы и поворота головы в сторону поражения.
С2 - боли в затылке на фоне напряжения задней группы мышц головы.
СЗ - боль в области шеи, ощущение припухлости языка, затруднение жевания.
С4 - боль в области сердца, плеча, предплечья на фоне икоты, атрофии задних мышц шеи.
С5 - боль в шее, иррадиирующая в плечо, на фоне слабости дельтовидной мышцы.
С6 - боль в шее, дельтовидной мышце, иррадиирующая по наружной поверхности руки в большой и указательный пальцы на фоне парестезии, снижения рефлекса с бицепса, гипотрофия тенара.
С7 - боль по задней части плеча, лопатке, предплечья, иррадиирующая в средний палец, парестезии, снижение рефлекса с трицепса, слабость трицепса.
С8 - боль в дельтовидной мышце, иррадиирующая по задневнутренней поверхности руки в безымянный палец и мизинец, на фоне слабости межкостных мышц, гипотенара.
Выпадение карпорадиального рефлекса наблюдается при поражении С5-С8.
При раздражении корешков характерны симптомы натяжения. Боли в зоне иннервации корешка при поворотах головы, наклоне головы (симптом Нери), кашле и чихании (симптом Дежерина).
Синдром срединной компрессии спинного мозга на шейном уровне.
Компрессия передней поверхности спинного мозга срединной грыжей диска. Боли в шее, ощущение холода и онемения в ногах, иногда ощущение вибрации. Спастический парез в ногах. Вялый парез в руках с наличием нарастающих со временем мышечных атрофий. Двухсторонняя проводниковая гипоестезия, верхняя граница, которой располагается на 5 – 6 сегментов ниже уровня поражения. Часто возникают нарушения функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала.
Синдром вертеброгенной миелопатии на шейном уровне.
Возникает преимущественно у людей пожилого возраста. Хронические спинальные ишемии возникают в результате механического воздействия остеофитов, измененных связочных структур и пролабирующих межпозвонковых дисков на спинной мозг и его сосудистую сеть. Процесс развивается на фоне сопутствующего атеросклероза. В результате этого постепенно развивается слабость в мышцах верхних конечностей с нарастающими мышечными атрофиями, спастический парез в ногах. Нередко выявляются сегментарные и проводниковые расстройства чувствительности. Встречаются тазовые расстройства в виде императивных позывов, реже задержки мочи и стула.
Неврологические синдромы остеохондроза грудного отдела позвоночника.
Рефлекторные синдромы.
Дорсалгия – боли ноющего или жгучего характера в межлопаточной области, чувство скованности, усиление болей при вращательных движениях туловища. Выпрямление туловища сопровождается чувством утомления спины. Часто отмечается рефлекторное асимметричное напряжение паравертебральных мышц.
Торакалгия – боли и ограничение движений в грудном отделе позвоночника с иррадиацией по межреберным промежуткам опоясывающего характера.
Болевые рефлекторные синдромы в области сердца.
Возникают в ответ на раздражение рецепторов пораженного шейного и грудного отделов позвоночника и связанных с ними симпатическими образованиями. Характеризуются болью в области передней грудной стенки, чаще слева, постоянного ноющего характера иногда со жгучим компонентом (пекталгии). Эта боль может видоизменять и сопровождать истинную коронарную боль.
Синдром болезненной грудины.
Боли в области мечевидного отростка с распространением в обе подключичные области и по передневнутренним поверхностям верхних конечностей. Боли усиливаются при отведении пояса верхних конечностей назад и вниз.
Болезненный мечевидный отросток (ксифоидалгия).
Боли за мечевидным отростком, в предсердечной области ноющего характера, длительные. Боли усиливаются при движениях туловища, ходьбе, после обильного приема пищи. Отмечается болезненность при пальпации мечевидного отростка.
Корешковые синдромы.
D2-D5 - боли по ходу соответствующих межреберных нервов ("клещи") на фоне чувствительных нарушений.
Dб-D8 - боли по ходу соответствующих межреберных нервов со снижением верхних брюшных рефлексов.
D9-D10 - боли по ходу соответствующих межреберных нервов со снижением средних брюшных рефлексов.
D11-D12 - боли по ходу соответствующих межреберных нервов со снижением нижних брюшных рефлексов.