Сценарий медицинской симуляции для ИГА интернов 7 курса,
Направление подготовки ВОП
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч. год
Клинический случай: «Диагностика синдрома соединительнотканной дисплазии – пролапса митрального клапана и тактика ведения» (продолжительность 15 мин)
Ситуация: Вы – врач общей практики. На приеме пациент 12 лет.
· Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
· Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
· Поставьте диагноз
· Определите тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes)
· Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией сердца.
· Клиническая диагностика пролапса митрального клапана
· Интерпретация рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.
· Тактика ведения пациента с пролапсом митрального клапана
· Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю
«Диагностика синдрома соединительнотканной дисплазии – пролапса митрального клапана и тактика ведения»
№ | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
1. | Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы | 1,0 | 0,5 | |
2. | Правильность проведения общего физикального обследования | 1,0 | 0,5 | |
3. | Правильность проведения и соблюдения последовательности физикального обследования ССС | 1,0 | 0,5 | |
4. | Обоснование предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
5. | Назначения плана обследования | 1,0 | 0,5 | |
6. | Проведение дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
7. | Интерпретация ОАК, ОАМ | 1,0 | 0,5 | |
8. | Интерпретация Б/Х | 1,0 | 0,5 | |
9. | Интерпретация УЗДГ сосудов шеи | 1,0 | 0,5 | |
10. | Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки | 1,0 | 0,5 | |
11. | Интерпретация ЭхоКГ | 1,0 | 0,5 | |
12. | Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | |
13. | Окончательный диагноз | 1,0 | 0,5 | |
14. | Тактика лечения | 1,0 | 0,5 | |
15. | Лечение | 1,0 | 0,5 | |
16. | Индикаторы эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | |
Диспансеризация | ||||
17. | Определил группу «Д» наблюдения | 1,0 | 0,5 | |
18. | Сроки и частота наблюдений | 1,0 | 0,5 | |
19. | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | 1,0 | 0,5 | |
20. | Налаживания оптимального контакта с пациентом | 1,0 | 0,5 | |
ИТОГО БАЛЛОВ |
Максимальный балл - 20
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы на головную боль, головокружение, обмороки, одышку, боли в сердце, быструю утомляемость,страхи
Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ актера |
Уточнение локализации головной боли | В какой области болит голова? | Везде |
Время возникновения обмороков | Когда чаще возникают обмороки? | Обмороки возникают в душном помещении, при стрессе |
Уточнение характера болей в сердце | Как болит сердце? | Боли колющего характера, усиливаются при вдохе,приступами особенно когда переживаю или нервничаю |
Уточнение характера одышки | Когда появляется одышка? | Одышка появляется, когда волнуюсь |
Во время приема | Объяснить пациенту: - выставленный диагноз - для чего проводятся какое-либо назначенное исследование - как он должен принимать препараты (если назначены) - для чего необходима диспансеризация (если берется на «Д» учет) |
Анамнез заболевания: все жалобы в течение года,связывает с нагрузками в школе.
Месяц назад перенес ангину, после которой стал себя хуже чувствовать,
осмотрен медсестрой в школе, рекомендовано обратиться к врачу по месту жительства.
Анамнез жизни: От 1 беременности физиологичной. 1 срочных родов.вес 3224кг, без асфиксии. Рос и развивалсясоответственновозрасту. Привитсогласно календарному плану.
Перенесенные заболевания: ОРЗ нечастые. Травмы, нейроинфекции отрицает.
Объективно: ребенок астенической конституции, высокого роста, отмечается гипермобильность суставов, плоскостопие, гипотония мышц, эмоциональная лабильность. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок обычной силы, локализуется в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости «сужены» Тоны сердца звучные, 2 тон над легочной артерией акцентирован и раздвоен, выслушиваются щелчки митрального клапана и «хордальный писк» на верхушке и в 5 точке, ЧСС 82 в 1 мин. АД -95/65мм.рт.ст. Систолический шум выслушивается в 5 точке, иррадиирует в левую аксиллярную область. Живот мягкий, безболезненный. Мочится свободно. Стул регулярный.
ОАК:
Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения |
Гемоглобин, г/дл | 124 г/л | 120-140 г/л |
Эритроциты х1012/л | 3.5 x1012 | 3-4 x1012 |
ЦП | 0.9 | 0.9-1.1 |
Лейкоциты, х109/л | 7.2 | 3,9-10,6 |
Тромбоциты, х109/л | 180-320 | |
Нейтрофилы % | ||
с\я % | 47-72 | |
п\я % | 1-6 | |
Эозинофилы | 4% | До 5% |
Базофилы | 0.8% | 0.4%-1% |
Моноциты% | 3-11 | |
Лимфоциты % | 27-30 | |
СОЭ мм/час | 6-9 |
ОАМ:
Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения |
Цвет | Светло желтый | Соломенно-желтый |
Реакция | Кислая | Кислая, рН меньше 7 |
Удельный вес | 1.018 | 1.018 и 1.025 |
Эпителий плоский | 0-1 в п.з. | 1-5 в п.з |
Лейкоциты | 0-1 в п.з | 0-2 в п.з |
Слизь | отс | отс |
Б/Х
Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения дети до 14 лет |
АлАТ | 25 ед/л | 10-40 ед/л |
АсАТ | 45 ед/л | 16-61 ед/л |
Уровень альбумина, г/л | 43 г/л | 38-54 г/л |
Общий белок | 68 г/л | 63-82 г/л |
КФК | Менее 154 | |
ЛДГ | 456 ед/л | До 576 ед/л |
Мочевая кислота | 270мкмоль/л | 120 — 320 мкмоль/л |
СРБ | Отриц | отриц |
Антистрептолизин-О (АСЛО) | 50-250 |
Рентгенография органов грудной клетки:
Заключение: Легочный рисунок не изменен. Тень сердца уменьшена, расположена вдоль позвоночника («висячее, капельное»сердце)
ЭКГ:
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. Синдром раннейреполяризации желудочков.
ЭхоКГ
Заключение: Изолированноепролабирирование задней створки митрального клапана на 1,5 см, умеренное 1 ст.
УЗДГ сосудов шеи (так как низкое АД и обмороки)
-
Заключение: Сосудистая дистония. Проявления вертебробазилярной недостаточности