- на сильную слабость и утомляемость,
-одышку при физической нагрузке,
-боли в области сердца (ноющие или приступообразные),
-нарушения ритма (сердцебиение, перебои),
-повышенную потливость,
-иногда боль в суставах.
Температура тела обычно субфебрильная или нормальная. Характерными проявлениями миокардита являются увеличение размеров сердца, понижение артериального давления, недостаточность кровообращения.
Кожные покровы у больных миокардитом бледные, иногда с синюшным оттенком.
Пульс учащенный (иногда уреженный), может быть аритмичным.
При выраженной сердечной недостаточности наблюдается набухание шейных вен. Возникает нарушение внутрисердечной проводимости, которое даже при небольших очагах поражения может стать причиной аритмии и привести к летальному исходу.
Нарушение сердечного ритма проявляется суправентрикулярной (наджелудочковой) экстрасистолией, реже приступами мерцательной аритмии, что заметно ухудшает гемодинамику, усиливает симптомы сердечной недостаточности.
В большинстве случаев в клинической картине миокардита преобладают лишь отдельные из перечисленных выше симптомов.
Примерно у трети пациентов миокардит может протекать малосимптомно.
При миокардитах, возникающих на фоне коллагеновых заболеваний, а также вирусной инфекции часто возникает сопутствующий перикардит.
Идиопатический миокардит имеет тяжелое, иногда злокачественное течение, приводящее к кардиомегалии, тяжелым нарушениям ритма и проводимости сердца и сердечной недостаточности.
Осложнения миокардита
При длительно текущем миокардите развиваются склеротические поражения сердечной мышцы, возникает миокардитический кардиосклероз.
В случае острого миокардита при тяжелых нарушениях работы сердца быстро прогрессирует сердечная недостаточность, аритмия, становящиеся причиной внезапной смерти.
Диагностика миокардита
Существенные трудности в диагностике миокардитов вызывает отсутствие специфических диагностических критериев. Мероприятия по выявлению воспалительного процесса в миокарде включают:
· Сбор анамнеза
· Физикальное обследование пациента - симптомы варьируют от умеренной тахикардии до декомпенсированной желудочковой недостаточности: отеки, набухание шейных вен, нарушение ритма сердца, застойный процесс в легких.
· ЭКГ - нарушение сердечного ритма, возбудимости и проводимости. ЭКГ-изменения при миокардите не являются специфичными, так как сходны с изменениями при различных заболеваниях сердца.
· ЭхоКГ - выявляется патология миокарда (расширение полостей сердца, снижение сократительной способности, нарушение диастолической функции) в разной степени в зависимости от тяжести заболевания.
· Общий, биохимический, иммунологический анализы крови не являются столь специфичными при миокардите и показывают увеличение содержания α2 и γ - глобулинов, повышение титра антител к сердечной мышце, положительную РТМЛ (реакцию торможения миграции лимфоцитов), положительную пробу на С-реактивный белок, повышение сиаловых кислот, активности кардиоспецифичных ферментов. Исследование иммунологических показателей должно проводиться в динамике.
· Рентгенография легких помогает обнаружить увеличение размеров сердца (кардиомегалию) и застойные процессы в легких.
· Бакпосев крови для выявления возбудителя, или ПЦР диагностика.
· Эндомиокардиальная биопсия при помощи зондирования полостей сердца, включающая гистологическое исследование биоптатов миокарда, подтверждает диагноз миокардита не более чем в 37% случаев в связи с тем, что может иметь место очаговое поражение миокарда. Результаты повторной биопсии миокарда дают возможность оценить динамику и исход воспалительного процесса.
· Сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) миокарда является физиологичным исследованием (прослеживается естественная миграция лейкоцитов в очаг воспаления и нагноения).
· Магнитно-резонансная томография (МРТ сердца) с контрастированием дает визуализацию воспалительного процесса, отека в миокарде. Чувствительность данного метода составляет 70-75%.
· Радиоизотопное исследование сердца, магнитно-резонансная томография позволяют определить зоны повреждения и некроза сердечной мышцы.
Лечение миокардита
Острая стадия миокардита требует госпитализации в отделение кардиологии, ограничения физической активности, строгого постельного режима на 4 - 8 недель до достижения компенсации кровообращения и восстановления нормальных размеров сердца.
Диета при миокардите предполагает ограниченное употребление поваренной соли и жидкости, обогащенное белковое и витаминизированное питание для нормализации метаболических процессов в миокарде.
Терапию миокардита проводят одновременно по четырем направлениям, осуществляя этиологическое, патогенетическое, метаболическое симптоматическое лечение.
Этиологическое лечение направлено на подавление инфекционного процесса в организме. Терапию бактериальных инфекций проводят антибиотиками после выделения и определения чувствительности патогенного микроорганизма. При миокардитах вирусного генеза показано назначение противовирусных препаратов.
Необходимым условием успешного лечения миокардитов служит выявление и санация инфекционных очагов, поддерживающих патологический процесс: тонзиллита, отита, гайморита, периодонтита, аднексита,
простатита и др.
После осуществления санации очагов (хирургической или терапевтической), курса противовирусной или антибактериальной терапии необходимо проведение микробиологического контроля излеченности.
В патогенетическую терапию миокардитов включают противовоспалительные, антигистаминные и иммуносупрессивные препараты. Назначение нестероидных противовоспалительных средств осуществляется индивидуально, с подбором дозировок и длительности курса лечения; критерием отмены служит исчезновение лабораторных и клинических признаков воспаления в миокарде.
При тяжелом, прогрессирующем течении миокардита назначаются глюкокортикоидные гормоны. Антигистаминные средства способствуют блокированию медиаторов воспаления.
Для улучшения метаболизма сердечной мышцы при миокардитах применяют препараты калия, инозин, витамины, АТФ, кокарбоксилазу.
Симптоматическое лечение миокардитов направлено на устранение аритмий, артериальной гипертензии, симптомов сердечной недостаточности, профилактику тромбоэмболий.
Длительность лечения миокардита определяется тяжестью заболевания и эффективностью комплексной терапии и составляет в среднем около полугода, а иногда и дольше.
Прогноз при миокардите
При латентном малосимптомном течение миокардита возможно самопроизвольное клиническое излечение без отдаленных последствий. В более тяжелых случаях прогноз миокардитов определяется распространенностью поражения миокарда, особенностями воспалительного процесса и тяжестью фонового заболевания.
При развитии сердечной недостаточности у 50% пациентов отмечается улучшение по результатам лечения, у четверти наблюдается стабилизация сердечной деятельности, у оставшихся 25% состояние прогрессирующе ухудшается.
Прогноз при миокардитах, осложненных сердечной недостаточностью, зависит от выраженности дисфункции левого желудочка.
Неудовлетворительный прогноз отмечается при некоторых формах миокардитов: гигантоклеточном (100%-ая смертность при консервативной терапии), дифтерийном (смертность составляет до 50–60%), миокардите, вызванном болезнью Шагаса (американским трипаносомозом) и др. У этих пациентов решается вопрос о трансплантации сердца, хотя и не исключается риск развития повторного миокардита и отторжения трансплантата.
Профилактика миокардита
Для снижения риска заболеваемости миокардитом рекомендуется соблюдать меры предосторожности при контакте с инфекционными больными, санировать очаги инфекции в организме, избегать укусов клещей, осуществлять вакцинацию против кори, краснухи, гриппа, свинки, полиомиелита.
Пациенты, перенесшие миокардит, проходят диспансерное наблюдение у кардиолога 1 раз в 3 месяца с постепенным восстановлением режима и активности.
Кардиомиопатии
Кардиомиопатии – это заболевания миокарда, характеризующиеся кардиомегалией (увеличением размеров сердца).
Этиология
Эта группа заболеваний не связана ни с инфекционным, ни с каким-либо другим этиологическим фактором. В некоторых случаях в развитии заболевания имеет значение наследственость. Виды кардиомиопатий: гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная.
Клинические проявления
Дилатационная кардиомиопатия характеризуется значительным расширением всех камер сердца, снижением сократительной функции миокарда, развитием сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, тромбоэмболий.
Основные проявления заболевания:
1) признаки недостаточности кровообращения (повышенная утомляемость, ортопноэ, одышка, приступы удушья, набухание вен шеи, акроцианоз, отеки на ногах, увеличение печени);
2) нарушение сердечного ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).
Характерный признак патологии – расширение границ сердца вправо и влево.
Гипертрофическая кардиомиопатия обусловлена очаговой или диффузной гипертрофией миокарда и уменьшением полостей желудочков. Заболевание обнаруживается в молодом и среднем возрасте. Основные проявления: боли в области сердца, ощущение учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца, головокружения; обмороки, одышка при физической нагрузке. При исследовании пульса отмечается высокий скачущий характер пульсовой волны. Границы сердца расширены влево.
Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется выраженным фиброзом и утратой эластичности миокарда, вследствие чего нарушается диастолическая функция (наполнение) одного или обоих желудочков сердца. Основные симптомы: нарастающие признаки сердечной недостаточности (одышка, цианоз, набухание вен шеи, увеличение печени, асцит), различные варианты нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения, смещение границ сердца (вправо, влево или во все стороны).
Осложнения
Сердечная недостаточность, аритмии, тромбоэмболии.
Диагностика
1. ОАК.
2. Биохимический анализ крови.
3. ЭКГ.
4. ФКГ.
5. Рентгенография органов грудной клетки.
6. Эхокардиография.
7. Прижизненная биопсия миокарда.
Инфекции у больных кардиомиопатией протекают тяжелее, чаще сопровождаются развитием осложнений, способствуют повышению нагрузки на сердце и декомпенсации основного заболевания. В этой связи обязательными являются профилактика инфекционных заболеваний, санация очагов хронической инфекции.
Лечение
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание (стол № 10 и 10 а).
3. Медикаментозные препараты: при дилатационной кардиомиопатии – сердечные гликозиды, негликозидные инотропные средства, периферические вазодилататоры, диуретики, антиаритмики, антикоагулянты и антиагреганты, метаболическая терапия, хирургическое лечение (пересадка сердца); при гипертрофической кардиомиопатии добавляются?-адреноблокаторы и антагонисты кальция, хирургическое лечение предусматривает резекцию межжелудочковой перегородки и протезирование митрального клапана; при рестриктивной кардиомиопатии вводится терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками. Хирургическое лечение подразумевает иссечение фиброзной ткани (при очаговой форме) и протезирование митрального клапана.
Профилактика
Профилактические мероприятия не разработаны.
Сестринский уход
1. Больным показан постельный режим в течение длительного времени, так как его соблюдение сокращает нагрузку на сердце, способствует уменьшению проявлений сердечно-сосудистой недостаточности. Продолжительность постельного режима – до нескольких месяцев, особенно при дилатационной кардиомиопатии.
2. Больному необходимо отказаться от курения и приема алкоголя, так как эти вредные привычки приводят к еще большему повреждению миокарда.
3. При наличии симптомов сердечной недостаточности питание больного должно проводиться в рамках лечебного стола № 10 (см. Миокардит) или № 10 а. Стол № 10 а предусматривает еще большее уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, стимуляцию мочеотделения. По сравнению со столом № 10 в ней еще больше снижается калорийность рациона. Количество потребляемой жидкости ограничивается до 500–600 мл в сутки. Поваренная соль не добавляется при приготовлении блюда и не выдается для досаливания. Пища подается больному в перетертом или измельченном виде. Продукты отвариваются или готовятся на пару, реже запекаются. Питание должно быть частым – 6 раз в день, небольшими порциями.
4. Необходимо тщательно следить за состоянием больного, контролировать общее состояние, цвет кожных покровов, положение больного, подсчитывать пульс, измерять АД и суточный диурез.
5. При запорах ставятся очистительные клизмы, при выраженном метеоризме лежачим больным рекомендуется введение газоотводной трубки.
6. Лекарственные препараты должны выдаваться в строгом соответствии с указаниями врача. Необходимо тщательно следить за выполнением рекомендаций по режиму, питанию и терапии больного.