Дифференциальную диагностику можно провести по наблюдаемому у больной синдрому отмены
Клиническая картина абстинентного синдрома при злоупотреблении опиатами очень характерна. Признаки абстиненции развиваются в течение нескольких часов после принятия последней дозы, в период, когда должна быть принята очередная доза по установившейся схеме, и достигают своего пика через 36—72 ч; наиболее острые проявления абстинентного синдрома исчезают обычно в течение 10 дней, а резидуальные сохраняются намного дольше. Уже через 6—8 ч после отнятия наркотика у больных наблюдаются напряженность, общая неудовлетворенность, тревога, раздражительность, общая дисфория, недомогание, физическая слабость. Ранние признаки опийного абстинентного синдрома: зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение закладывания носа, повышенная перистальтика кишечника. К ранним признакам опийной абстиненции относятся также расширение зрачков, тахикардия, тремор, "горячие приливы", снижение аппетита вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, нарушения сна, чувство усталости, слабости. Сон становится поверхностным, прерывистым, с частыми пробуждениями, сновидениями "наркотического содержания. Затем отмечаются озноб, симптом гусиной кожи, повышенная потливость, ощущения некоторого неудобства в мышцах шеи, рук, ног. К концу 2-х суток лишения наркотика все симптомы усиливаются и развивается симптоматика, которая обусловила название абстиненции на жаргоне наркоманов — "ломка". Возникают боли в мышцах рук, ног, спины, поясницы, в животе. Больные говорят, что их "крутит", "сводит", "выкручивает" и т.д. Эти боли очень мучительны и определяют общее состояние больного. В этот период усиливаются тревога, беспокойство, появляются выраженная дисфория, чувство безнадежности, бесперспективности и непреодолимое (компульсивное) влечение к наркотику. На 3—4-е сутки наблюдаются мучительные диспепсические расстройства, боли в животе, частый жидкий стул (до 10—15 раз в сутки) с тенезмами и иногда с примесью крови, нередко рвота. Апогея абстинентный синдром достигает на 3—5-е сутки. После указанного срока симптоматика абстинентного синдрома постепенно редуцируется.
Абстинентный синдром при приеме барбитуромании частобывает очень тяжелым. Озноб чередуется с проливным потом. Бессонница сочетается с беспокойством. Наблюдаются судорожное сведение мышц, мелкий тремор, подъем артериального давления, тахикардия. Далее присоединяются боли в желудке, рвота, а также боли в крупных суставах (симптом И. Н. Пятницкой). На 3‑5‑е сутки нередко возникают эпилептические припадки, а к концу недели – делирий. Далее в течение 1‑2‑х недель удерживается депрессия с дисфорией и тревогой. При появлении судорожных припадков и при развитии делирия абстиненция становится опасным для жизни состоянием.
Синдром отмены при кокаинизме. Спустя 8-10 ч без приема наркотика появляются выраженная вялость, раздражительная слабость, острое влечение к кокаину. Спустя еще 4-6 ч раздражительная слабость сменяется мрачным настроением, внутренним напряжением, неусидчивостью, тревогой, раздражительностью с брутальной злобой, несдержанностью. Появляются головная боль, сердечные дизритмии, исчезает аппетит. В вечернее время возникают судорожные подергивания в мышцах ног, стоп; больные не могут заснуть. Состояние тяжелой дисфории длится 3-6 дней. В этот период пациенты крайне напряжены и агрессивны, не терпят никаких замечаний в свой адрес. У больных в этот период выражены кататимное восприятие окружающего, подозрительность с недоверчивостью и настороженностью. В своем плохом состоянии они обвиняют окружающих, устраивают объяснения, скандалы по поводу якобы их подозрительного поведения. У больных в абстиненции отмечаются повышение внутричерепного давления, болезненность в точках выхода тройничного нерва, в области глазных яблок. Через 3-6 дней дисфория постепенно сменяется депрессией, вялостью, сонливостью, появляются суицидальные мысли, полная потеря интереса к жизни; при этом несколько снижается влечение к кокаину. Артериальная гипертензия уступает место гипотонии. Возникают брадикардия, гиперестезия кожи, слизистых оболочек носа, рта, язвенный стоматит, анорексия, тошнота. Дневная сонливость сменяется ночной бессонницей, кошмарами и гипнагогическими устрашающими галлюцинациями при легком погружении в сон. В ночной период, если нет сна, влечение к кокаину обостряется. Некоторые пациенты ночью за окном «слышат» разговоры о них, оклики, ругань в свой адрес, при этом они испытывают страх, отрывочные бредовые идеи преследования.Психотические делириозные переживания длятся 3-6 ч, к утру проходят или купируются после лекарственного сна. Длительность депрессивного этапа абстиненции составляет 2-3 нед, затем наступает следующий этап – астенодепрессивный, который продолжается 3-4 нед с периодами спада и подъема компульсивного патологического влечения к кокаину. Больные в этом состоянии подавлены, заторможены, вялы, жалуются на упадок сил, постоянную усталость, отсутствие каких-либо желаний. Полностью исчезает аппетит и периодически возникает равнодушие к кокаину. Длительность абстиненции 1,5-2 мес.
Абстинентный синдром при злоупотреблении каннабиоидами. Проявляется через 4-5 часов после употребления. Зрачки расширены, зевота, озноб, вялость, мышечная слабость, беспокойство, дисфория, исчезновение сна и аппетита.
Проявляется к концу первых суток после отнятия наркотика. Нарастает вегетативное возбуждение. Мышцы напряжены, мелкий тремор, гиперрефлексия, повышение АД, учащение пульса, дыхания, судорожные подергивания отдельных мышц.
Проявляется на вторые сутки после отнятия наркотика. Сенестопатические жалобы. Тяжесть, сдавление в груди, затрудненное дыхание, боль и сжимание в сердце, сдавление головы. На коже и под ней ощущение жжения, покалывания, дергания, ползания. Плаксивость. При неосложненной абстиненции развивается астеническая депрессия, возможен абстинентный психоз на 3-5 сутки воздержания. Длительность абстиненции от 3-14 суток до 1 месяца. Улучшение сна и появление абстиненции указывают на улучшение состояния. Абстинентный синдром формируется через 8-12 месяцев систематического употребления наркотика.
Клиническая картина наблюдаемая в рамках синдрома отмены при различных видах наркоманий не соответствует проявлениям симптомов наблюдаемым у больной.
Обоснование диагноза.
На основании жалоб на общую слабость, ощущение упадка сил.
Анамнеза жизни: потеряла ребенка в родах, после этого забеременеть не смогла- по этому поводу считает себя «несчастливой женщиной», в 2009г болезненно переживала смерть матери. Отмечает эти события как предрасполагающие факторы в развитии своего заболевания.
Анамнеза заболевания:
Считает себя больной с 2009г, когда стала регулярно употреблять алкоголь, начала пить «от горя», т.к. потеряла мать, и до этого чувствовала себя «несчастливой женщиной»,так детей у них так и нет. От приема алкоголя чувствовала душевное спокойствие, легко засыпала, выпивала по 100-200 мл водки ежедневно на ночь и этого «ей хватало». В дальнейшем стала чувствовать от приема алкоголя улучшение настроения, прилив сил, забывала про все проблемы, но для достижения такого эффекта водки требовалось все больше. Стала употреблять водку вместе с мужем и его друзьями или только с мужем 2-3- раза в неделю примерно по 300мл. С прошлого года начала выпивать даже в одиночку до 400 мл водки, чувствовала, что «без выпивки уже не может», утром приходилось «опохмеляться» пивом. Если не пьёт несколько дней, то чувствует себя очень плохо – «голова болит сильно, неприятные ощущения в животе, сердце болит, настроение очень плохое, сил нет, повышается давление, бессонница». Отмечает, что после употребления алкоголя сначала испытывает облегчение, прилив сил и настроения, а затем начинает ругаться и спорить с собутыльниками или родственниками, несколько раз дралась с мужем в момент, когда они оба находились в алкогольном опьянении. Отношения с мужем и его родителями становились все хуже, часто ругались, со слов больной, зарплату у неё отнимают, т.к. если у неё есть деньги она уходит в «запои» до недели. Несколько раз пациентку грозились уволить с работы, т.к. приходила пьяная. Рассказывает что осенью 2011 года, у неё было «что то наподобие белой горячки»- денег на водку не было, чувствовала себя очень плохо, стоя у окна больная почувствовала что на неё ложиться белая пелена наподобие паутины - она её очень испугала, пациентка пыталась убежать от неё, скинуть, но не получалось, потом упала на пол, очнулась на диване - муж дал лекарство, какое именно назвать не может, больше подобных симптомов не наблюдала.
Последнее ухудшение состояния в конце марта, тогда у больной появились деньги и она «ушла в запой». Выпивала около 500мл водки ежедневно в течение 5 дней, на работу не выходила. Когда деньги закончились и пить стало не на что, больная почувствовала знакомые ранее симптомы в виде головных болей, неприятных ощущений в животе, упадка сил, злобного настроения, болей в сердце, бессонницы. В это время обострились конфликтные отношения с родственниками, сердце у пациентки стало болеть очень сильно, боли носили сжимающий характер, были нестерпимыми, прием нитроглицерина эффекта не дал, давление поднялось до 160/ 100 мм.рт.ст. Муж вызвал скорую, которая доставила больную в наркологический диспансер.
Психического статуса
Эффекторно-волевая сфера. Больная отмечает, что «безвольная» только в отношении алкоголя. До момента заболевания ставила и старалась добиваться поставленных перед собой целей. Несмотря на заболевание, сохранила прежние интересы- когда не пьяная готовит, шьет, заботиться о собаке.
Самооценка и критика к болезни. Адекватная. Больная не отрицает своего заболевания, считает себя «алкоголичкой». Говорит, что хочет избавиться от этой привычки. На вопрос, пыталась ли она самостоятельно перестать употреблять алкоголь, отвечает, что конечно пыталась неоднократно. При ответе на специальную анкету в разделе отношение к болезни отметила, что старается перебороть болезнь и всеми силами старается не поддаваться болезни. В то же время обращение в больницу было сделано по инициативе родственников.
Данных объективного осмотра:
При перкуссии печени по Курлову размеры печени:
- по срединно-ключичной линии – 13 см;
- по срединной линии – 10 см;
- по левой реберной дуге – 8 см.
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии выступает за пределы реберной дуги на 2 см. При пальпации край печени острый, плотный, ровный, безболезненный.
Квалификации симптомов:
1)психическая зависимость от алкоголя
2)повышение толерантности к алкоголю
3)физическая зависимость от алкоголя;
4)Изменение картины опьянения
5)соматические осложнения алкоголизма
6)Ложные запои
7)Социальная дезадаптация
Синдромальной оценки психического состояния:
Основные синдромы, присутствующие у больной – синдром зависимости от алкоголя и абстинентный синдром.
Этап болезни манифестный, так как у больной уже сформировались типичные для синдрома алкогольной зависимости и абстиннтного синдрома симптомы (психическая и физическая зависимость от алкоголя, повышение толерантности к алкоголю, после прекращения приема алкоголя или резком снижении его дозы у больной отмечаются следующие симптомы: тремор рук, головные боли, нарушение сна, упадок сил, злобное настроение, боли в области сердца, повышена АД, эпизоды галлюцинаций.Течение болезни непрерывное, так как пациентка употребляет алкоголь ежедневно непрерывно на протяжении 3 лет. Развитие болезни прогредиентное, степень прогрессирования высокая (развитие в короткие сроки).
На основании дифференциальной диагностики в рамках синдрома отмены с синдромом отмены при опийной наркомании, кокаиновой наркомании, каннабиоидной наркомании, барбитуровой наркомании.
Можно выставить диагноз: «Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности»
План дополнительного обследования
1. Лабораторные методы исследования
кровь
- общий анализ
- биохимический анализ
- коагуллограмма
- на ВИЧ, гепатиты, RW.
моча
- общий анализ
2. Консультация специалистов
- кардиолог
3. УЗИ органов брюшной полости
4. ЭКГ
Лечение
Этапа лечения.
Основная задача I этапа - устранение последствий массивной интоксикации алкоголем и купирование острых психологических расстройств, возникших у больных алкоголизмом вследствие его лишения.
Rp.: Sol. Sol.Thiamini hydrochloridi 5%-1.0 D. t. d. N. 20 in ampull. S. Вводить внутримышечно по 1 мл 2 раза
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 1 % 1 ml D. t. d. N. 20 in ampull. S. Вводить внутримышечно по 1 мл 2 раза
Rр.: Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa in capsulis 0,2 N. 100
D.S. По 1 капсуле 3 раза в день
Rp.: Sol. Unitioli 5 % 10 ml D. t. d. N. 20 in ampull. S. Вводить внутривенно 2 раза в день
Rp.: Sol. Glucosae -200.0
Sol. Acidi ascorbibninci 5%-2.0D. t. d. N. 20 in ampull. S. Вводить внутримышечно по 1 мл 2 раза
Rp.: Sol. magnesii sulfatis 25 % 10 ml D. t. d. N. 20 in ampull. S. Вводить внутривенно 2 раза в день
Rp.: Tabl. Diazepami 0.05D. t. d. N. 20 in tabl. S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день
На II этапе первостепенными задачами лечения являются подавление патологического влечения к алкоголю и коррекция психологических и соматических нарушений (психотерапия, условно-рефлекторная терапия, сенсибилизирующая терапия).
III этап - профилактическая терапия.