Особенность лечения многих хронических заболеваний состоит в том, что пациенту приходится в течение длительного времени, а иногда пожизненно самостоятельно проводить множество различных процедур и выполнять рекомендации. Для этого он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания, и уметь самостоятельно менять тактику лечения в зависимости от конкретной ситуации.
Для того чтобы правильно обучать пациента необходимо перенести в медицину принципы педагогики. Для получения оптимального результата обучения необходимы:
- адекватное определение целей обучения;
- соответствующий отбор и обработка содержания;
- умелое использование всего спектра методов обучения, особенно активных.
Любая деятельность начинается с определения цели. Цель - это ожидаемое желаемое состояние системы, обязательно предполагающее достижение заранее определенного результата.
При разработке целей обучения следует учитывать следующие принципы:
- жизненность - соответствие потребностям;
- реальность - соответствие исходному уровню знаний;
- диагностичность - цель формулируется таким образом, что можно объективно определить степень ее достижения, то есть существует возможность точной проверки степени ее реализации.
Соблюдение этих принципов позволяет планировать качество с самого начала обучения.
Следующей задачей является отбор и обработка содержания.
Качество содержания в целом определяется степенью соответствия социальному заказу. Содержание необходимо структурировать, то есть подразделять на "учебные единицы" с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой целей для каждого "учебного шага" и необходимым набором материалов для усвоения, повторения и закрепления знаний и навыков.
Не следует углубляться в научные детали и медицинскую терминологию; их затрагивают лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением. Информационная перегруженность выключает внимание пациентов и формирует негативное отношение к обучению.
Процессом обучения необходимо управлять. При этом необходимо помнить, что "делание" в 6-7 раз продуктивнее слушания, а эффективность обучения прямо пропорциональна объему обратной связи.
Для осуществления обратной связи необходим контроль. Назначение контроля - определение подготовки пациента к дальнейшему обучению или практическому выполнению каких-либо действий. Необходимо использовать все этапы контроля: контроль исходного уровня знаний и умений, текущий контроль для оценки усвоения материала и итоговый контроль полученных пациентом знаний и умений.
Успех обучения зависит от формирования у пациента мотивации.
Мотивация - это осознанное стремление пациента обучаться и выполнять необходимые действия.
Обучение обязательно включает элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) и коррекцию неправильных ответов (отрицательная обратная связь).
Педагогические принципы обучения строятся на доступном изложении материала, активном участии пациента в тренировке и повторении узнанного и создание открытой и доверительной атмосферы, в которой пациент ни в коем случае не ощущает себя недостаточно умным или слишком медлительным.
Эти принципы соответствуют известным в педагогической психологии когнитивному, эмоциональному и сенсомоторному уровням восприятия и поведения.
Обучение пациентов может проводиться в группе и индивидуально.
Групповое обучение больных имеет ряд ощутимых преимуществ. Обучение в группе создает определённую атмосферу, помогающую воспринять болезнь в нужном свете, уменьшает чувство одиночества. Пациенты имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку, наблюдать положительную динамику в течение заболевания на примере других людей. В группе усиливается эмоциональный компонент обучения, что улучшает восприятие и повышает согласие больных с лечением. Оптимальным вариантом является группа численностью 5-7 человек. Однако групповое обучение не должно исключать индивидуальной работы с пациентами.
Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни пациента, а в виде поиска путей максимально большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения. Вот почему обучение более всего эффективно при проведении его "живым лицом" - врачом или медицинской сестрой.
Очень часто медицинский персонал интересуются лишь предметным содержанием обучения и практически не фиксирует своего внимания на том, как проводить занятие, то есть на самой методике. Чтобы вовлечь пациентов в активную работу на занятии, обучающий персонал должен найти к каждому свой подход. В этих условиях возрастает роль активных методов, средств и приемов обучения.
Активные методы обучения, такие как анализ конкретных ситуаций, решение задач, дискуссии, разыгрывание ролей, деловые и блиц-игры и т.п. активизируют мышление, повышают мотивацию к обучению, обеспечивают высокую степень вовлечения пациентов в учебный процесс.
Одно из самых действенных средств активизации аудитории - игровая деятельность. Именно деловая (терапевтическая) игра ставит ее участников в реальные жизненные ситуации, формируя умения и навыки решения конкретных проблем.
Используемые во время занятий аудио-визуальные средства служат лишь дополнением к обучению "живым лицом" или применяются для контроля полученных знаний. Используемые сами по себе, в качестве основного средства обучения, они абсолютно не способны выполнить главную задачу формирования новых мотиваций и изменения поведения пациента.
Нередко в группе встречаются пациенты, знания которых обширны, но не всегда верны; в таком случае целесообразно, чтобы остальные слушатели высказали свое отношение к тем или иным мнениям "всезнайки". Прерывать пациентов, любящих долго говорить на занятии, следует очень тактично, лучше в шутливой форме, установив для них регламент.
Пациентов, положительно и с готовностью воспринимающих содержание занятия, следует стимулировать к формулированию важных выводов и подключать к обсуждению для подтверждения правильной точки зрения.
Нелегко подключить к работе группы робких, стеснительных людей, для укрепления в них чувства уверенности рекомендуется напрямую задавать им легкие вопросы, на которые они обязательно смогут ответить.
Наибольшую трудность для обучающего персонала представляют пациенты, демонстративно отвергающие процесс обучения и проявляющие - иногда весьма активно - свое недоверие к персоналу. В подобных ситуациях прекрасные результаты можно получить, если суметь подчеркнуть индивидуальный опыт пациента.
Часто в группе обучения присутствуют лица, которые вне больничных стен занимаются руководящей работой и не привыкли чувствовать себя зависимыми, тем более "обучаемыми". Никогда не следует прямо критиковать их ответы или мнения, лучше принять суждения в целом, а затем, постоянно уточняя детали, скорректировать в нужную сторону.
И, наконец, незаменимым помощником обучающего персонала оказывается пациент, любящий задавать вопросы, переадресовывая их остальным членам группы.
Таким образом, медицинскому персоналу удается вовлечь в работу каждого и значительно оживить занятие.
Обучающему персоналу всегда нужно помнить следующее:
· когда на занятии медицинский работник что-то говорит, пациент не обязательно услышит сказанное;
· если пациент услышал, это не означает, что он наверняка понял;
· если же больной понял, это не гарантирует того, что он автоматически принял сказанное и согласился с ним;
· если же пациент согласен с услышанным, он не всегда соответственно меняет своё поведение;
· в случае же, если больной один раз правильно выполнит рекомендацию, это не означает, что он будет постоянно следовать ей в повседневной жизни.
В процессе обучения пациента необходимо учитывать целый ряд психологических факторов, которые существенно влияют на результаты обучения. Каждый из этих факторов может оказаться невидимым барьером, тормозящим или вовсе блокирующим наши "послания" к пациенту.
Знание психологических факторов позволяет наметить определенные пути, благодаря которым медсестры смогут лучше обучать пациентов и помогать им в осуществлении сестринских и врачебных планов.
Степень принятия заболевания
Любое серьёзное заболевание сильно меняет восприятие человека, снижает самооценку, часто заставляет занять оборонительную позицию и использовать серию защитных механизмов для уменьшения тревоги из-за ощущения ухудшения жизни. Процесс этот динамический и, как правило, представляет собой ряд последовательных стадий принятия заболевания или "скорби по здоровью".
Степень принятия заболевания влияет на способность пациента воспринимать информацию и выполнять рекомендации медицинских работников.
Давайте рассмотрим пять последовательных стадий принятия заболевания.
1. Отрицание. На этой стадии пациент в результате шока отвергает саму возможность наличия у него заболевания. ("Такого не могло со мной случиться, у меня нет этой болезни…"). Врач может неправильно оценить состояние пациента на этой стадии, считая, что пациент не хочет понимать серьёзности заболевания. Обучение на этой стадии неэффективно.
2. Бунт. Позиция пациента: "За что мне это? Кто-то должен за это ответить!". Обучение на этой стадии также не даст результатов. А поведение пациента может способствовать формированию у сестры ошибочного суждения о "сложности характера" и агрессивности данного пациента. Подобные суждения могут стать препятствием для последующего общения.
3. Торговля. Появляется первое осознание нового состояния - болезни. Пациент соглашается на лечение, однако часто оспаривает назначения: "Хорошо, я согласен на введение инсулина, но…..только один раз в день". Неполное принятие заболевания ведет к неполному согласию с лечением, режимом, диетой. Медицинских сестер и врачей это раздражает и часто приводит к ультиматуму: "Или Вы выполняете все, что назначено, или лечитесь сами!". На этой стадии обучение затруднено, т.к. пациент может неправильно воспринимать, искажать медицинскую информацию.
4. Самоанализ. На этой стадии пациент осознаёт свое заболевание и задается вопросом: "Смогу ли я с ним справиться?". В душе пациента борются уныние и надежда. Пациент становиться более спокойным и способным к сотрудничеству, он испытывает огромный интерес к обучению. Медперсонал же, помня о сложностях предшествующих стадий, недооценивает новые возможности пациента и не предоставляет ему возможностей обучения.
5. Принятие. Завершающая стадия сложного и болезненного психологического процесса. Пациент осознаёт, что с этим заболеванием он сможет вести нормальную жизнь. Он активен, восприимчив к медицинской информации и активно использует полученные знания. Это наилучшая стадия для обучения пациента.
Умение медицинских сестер распознавать стадии принятия заболевания позволит избежать многих ошибок, выбрать правильную позицию в соответствии со стадией процесса, помочь пациенту максимально быстро и безболезненно преодолеть самые тяжёлые стадии, эффективно обучать пациентов.
Восприятие больным рекомендаций зависит от его представлений о здоровье, о своем заболевании и возможностях воздействия на него. Большое значение в формировании представлений больного имеет его собственный предшествующий опыт.
Контроль над многими хроническими заболеваниями достигается не только с помощью четкого выполнения всех медицинских назначений, но и путем значительных изменений в образе жизни пациента. Для этого необходимо осознать, что основную ответственность за состояние своего здоровья должен брать на себя, прежде всего сам человек.
Именно сам человек ежедневно вносит изменения во все аспекты собственной жизни, анализируя возникающие ситуации и принимая самостоятельные, адекватные решения на базе полученных знаний.
Трудности изменения поведения
Наиболее важными факторами, влияющими на формирование активного изменения поведения пациента, являются:
1. Факторы, связанные с предшествующим опытом и субъективным восприятием своего заболевания. Правильно организованное обучение помогает пациенту ответить на многие вопросы, и этим улучшает понимание своего состояния.
2. Факторы, связанные с взаимоотношениями пациента и медперсонала. Обучение призвано изменить их в сторону большей доверительности и взаимопонимания.
3. Факторы, связанные с лечением. Обучение позволяет лучше понять цели лечения и показывает реальные пути к их достижению.
4. Факторы, связанные с окружающей социальной средой. Обучение помогает пациенту преодолеть психологический барьер своей ущербности, снять состояние "замкнутости", иначе говоря, делает его полноценным членом общества. Поддержка супруга может положительно повлиять на участие человека в обучающих программах.
Существует целый ряд психологических приемов, помогающих пациенту изменить свое поведение и управлять заболеванием.
Прежде всего, в процессе обучения необходимо поставить перед больным только простые, достижимые цели. При избытке массы тела, равном 30 кг, вряд ли рационально ориентировать пациента на снижение массы до идеальной. Такая цель вряд ли будет достигнута в большинстве случаев, это вызовет разочарование, недоверие и затруднит дальнейшую работу с пациентом. Похудание на 3-7 кг - более реалистичная цель на первом этапе; ее достижение позволит использовать полученный положительный опыт и мотивирует пациента на дальнейшие действия.
Ощущение хорошего самочувствия также может быть причиной мотивации позитивного поведения. Очевидно, что люди, воспринимающие положительные результаты различных медицинских рекомендаций, более склонны к проведению этих мероприятий. Кроме того, многократное повторение само по себе укрепляет и усиливает убежденность человека в пользе этих мероприятий.
Полезным является заключение с больным "контракта". Например, пациенту предлагается проводить частые определения уровня гликемии "всего лишь в течение двух недель". За это время пациент понимает, что многократный самоконтроль не так обременителен, как ему казалось, зато очень полезен, и продолжает его по собственной инициативе. При неудаче можно изменить тактику в соответствии с возможностями данного больного.
Все трудности по изменению поведения необходимо воспринимать положительно. Любые затруднения и ошибки могут представлять собой положительный опыт, и их следует обязательно обсуждать с пациентом. Они могут быть реальными или выдуманными и включают в себя осознание недоступности, неудобства или сложности в реализации конкретных действий. Познавательная деятельность врача и пациента подразумевает использование различных ситуаций в качестве побудительных мотивов. Такая форма взаимодействия медсестры и пациента предполагает поиск и экспериментирование для достижения общей цели.
Медицинские работники в процессе обучения фокусируют внимание пациента на различных задачах в соответствии со стадией изменения поведения. Это значит, что необходим индивидуальный подход. При создании информационных материалов более всего следует ориентироваться на стадии размышления и безразличия, т.к. большинство пациентов находятся именно в этой части "спирали".