Жалобы – отрицает.
При осмотре области почек патологических изменений не наблюдается.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптомы поколачивание отр (-) с обеих сторон. Диурез ≈ 350,0 мл/сут.
Система органов кроветворения.
Жалоб нет.
Лимфатические узлы не пальпируются. Изменений языка и слизистых, характерных для заболеваний крови, нет. Живот не увеличен.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки: длинник 6 см.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена.
Исследование нервно-психической сферы.
На момент осмотра больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено.
Обмороков, головокружений нет. Сон нормальный. Продолжительность сна 7– 8 часов.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет.
St localis: на месте выхода перитонеального катетера чистая, признаков воспаления нет, АВ фистула на левой руке функционирует.
План обследования
- ОАК
- Биохимический анализ крови(мочевина, креатинин, мочевая кислота,АЛТ,АСТ, общ.билирубин, прямой билирубин, К,На,Са,Мг)
- ОАМ
- Коагулограмма
- Б/х анализ мочи
- Б/х анализ диализата
- Анализ крови по методу ИЭХЛ
- Гликозилированный гемоглобин
- Пролактин
- Гликемический профиль
- Газы венозной крови
- ЭКГ
- УЗИ ОБП
- УЗДГ сосудов почек
- ФГДС
- Консультации: Эндокринолога, ЛОР-врача.
План лечения:
- Режим 2. Диета № 7+9
- Программа АПД: дианил 1,36% 5,0 №1 +дианил 2,27% 5,0 №2. Объем залива 1800,0 мл;
- Гемодиафильтрация №1
- Пентоксифиллин 5,0 + физ р-р 200,0 мл в/в кап;
- Аскорбиновая кислота 6,0 мл + физ р-р 4,0 мл в/в стр;
- Глюкоза 40% 30 мл в/в стр (20.07.2016 г при гипогликемии);
Данные обследования:
Группа крови и резус фактор от 22/02/17: АВ(IV) четвертая, Rh (+) положительный.
Кровь на микрореакцию от 21/02/17: отрицательный.
ИФА на антитела к ВИЧ от 21/02/17 №11761419: отрицательный.
Анализ крови на вирусные гепатиты В, С от 21/02/17 №11761419: отрицательный.
ОАК от 21/02/17: Нв – 88 г/л, эритроциты- 3 ,02х 1012/л, HCT-28,2%, тромбоциты – 232 х 109/л, лейкоциты – 5,66 х 109/л, нейтрофилы –59,1 %, эозинофилы – 4,8 %, базофилы –0,4%, моноциты –12 %, СОЭ – 27 мм/час.
Биохимический анализ крови:
| норма | 21/02 | 22/02 Для поредения адекватности ПД | 23/02 | |
| Общий белок | 66-87 г/л | 57,63 | - | - |
| Альбумин | 34-48 г/л | - | - | - |
| Мочевина | 2,3-8,3 ммоль/л | 20,29 | 20,61 | 14,22 |
| Креатинин | 45-115 мкмоль/л | 1017,43 | 1024,78 | 714,22 |
| Мочевая кислота | 202,3-416,5 мкмоль/л | 314,77 | - | - |
| Глюкоза | 3,05-6,38 ммоль/л | 11,15 | 9,35 | 12,61 |
| Кальций иониз. | 1,0-1,15 ммоль/л | 1,22 | 1,23 | - |
| Калий | 3,5-5,1 ммоль/л | 5,4 | 5,1 | - |
| Натрий | 135-145 ммоль/л | 135,0 | 138,0 | |
| Железо | 10,6-28,3 мкмоль/л | 11,7 | - | - |
| АлаТ | До 0,68 мккат/л | 0,09 | - | - |
| АсаТ | До 0,62 мккат/л | 0,18 | - | - |
| Билирубин общий | До 22,2 мкмоль/л | 6,4 | - | - |
| ГГТП | До 0,82 мккат/л | 1,4 | - | - |
| Холестерин | 3,1-5,2 ммоль/л | 4,15 | - | - |
| ХС ЛПВП | 1,45 ммоль/л | 1,10 | - | - |
| ХС ЛПНП | 3,37 ммоль/л | 2,88 | - | - |
| Триглицериды | 0,68-2,3 ммоль/л | 1,39 | - | - |
| В-липопротеид | 35-55 ед | - | - | |
| Фосфор | 0,87-1,45 мккат/л | 2,53 | - | 2,23 |
Б/х анализ мочи от 22.02.2017г: суточное количество – 830,0 мл/сут, мочевина-21,8 ммоль/сут, креатинин -1,59 ммоль/сут, кальций общий – 0,26 ммоль/сут.
Б/х анализ диализата 22.02.2017г: количество – 130,0 мл, мочевина-12,02 ммоль/л, креатинин -294,67ммоль/л, кальций общий – 1,13ммоль/л.
Коагулограмма от 22/02/17: ПВ-МНО – 9,50-0,86 сек, фибриноген – 4,14 г/л, АЧТВ -26,9 сек, РФМК 9,0 мг/дл, ТВ -15,9 сек;
Адекватность ПД:
| Дата | Total KT/V | Fluid removal L | eGFR ml/min | Albumin g/dl | nPCR g/kg/ day | BSA m2 | eTBW L | Transport type | 4-hr CRT D/P | Age |
| 22.07.16г | 2,18 | 1,79 | 35,96 |
Анализ крови по методу ИЭХЛ
| Дата | Параметры | Норма | Результат |
| 22.02.17 год | Паратгормон | 15-65 пг/мЛ | 500,7 |
| 22.02.17 год | Ферритин | 13,0-150,0 (жен) | 417,6 |
| 23.02.17 год | Кортизол | 171,0-536,0(нмоль/л) утро | 677,8 |
| 23.02.17 год | АКТГ | 25,0-315,00 | 40,05 |
Oн Vitamin D 15,74 нг/мл (N25,0-80,0)
Гликозилированный гемоглобин от 22.02.17г – 4,50% (N 2,9-4,2%)
Пролактин от 22.02.17г- 1506,0 мМЕ/мл
Гликемический профиль (ммоль/л)
| дата | 800 | 0930 | 1200 | 1600 | 1700 | 2100 | 2400 | 0300 |
| 22/02/17 | - | - | - | - | 4,4 | 6,5 | 18,1 | - |
| 23/02/17 | 8,7 | 10,7 | 3,6 | 8,1 | - | 7,3 | ||
| 24/02/17 | - | 9,3 | 9,0 | 4,8 | - | 12,0 | - | - |
| 25/02/17 | 9,5 | - | - | - | 8,0 | 18,4 | - | - |
| 26/02/17 | 12,4 | - | - | - | - | - | - | - |
Газы венозной крови:
| дата | рН | Hct | рСО2 мм.рт.ст. | Hb g/l | К ммоль/л | Са ммоль/л | Na ммоль/л | лактат |
| 22/02/17 | 7,358 | 28,8 | 41,6 | 4,8 | 0,97 | 1,5 |
ЭКГ от 22/02/17:Ритм синусовый с ЧСС 75 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Особенности ВЖП по ПНПГ. Переходная.
УЗИ ОБП от 22.02.2017 года. Заключение: диффузные изменение паренхиме печени, поджелудочной железы. Свободной жидкости в брюшной полости на момент осмотр не выявлено.
УЗДГ сосудов почек от 22.02.2017 года. Заключение: эопризнаки повышения индекса сопротивляемости кровотока почечных артерий с обеих сторон.
ФГДС от 22.02.2017 года. Заключение: недостаточность кардии 1ст. Неэрозивный рефлюкс эзофагит. Катаральный дистальный очаговый гастрит.
Получила 1 сеансов гемодиафильтрации:
№1/38 от 24/02/17, ультрафильтрация – 500,0 мл
Сосудистый доступ – АВФ слева, длительность процедуры – 4:00 часа, кровоток- 200 мл/мин, общий объем замещения 19,2 литра, фактическая ультрафильтрация -800,0 мл.
Г совместный осмотр с рук отдела терапия №4, д.м.н. Туганбековой С.К., рук. ОЭКГК Гайпова А.Э., лечащего врача Оразбаева Г.А.
Рекомендовано:
• С целью снижение уровня гиперфосфатемии, азотемии провести сеанс гемодиафильтрации!
• Продолжить ЗПТ, ночной АПД с комбинацией растворов дианил 1,36% 10,0 л 1 меш, дианил 2,27% 10,0 л 2 мешка ежедневно по 12 часов.
• Рекормон 6000,0ЕД/нед п/к, до целевого уровня гемоглобина;
• Коррекция вторичного гиперпаратериоза, гиперфосфатемии;
• Контроль уровня креатинина, мочевины, калия, натрия и фосфора каждый месяц, каждый 3 месяца контроль уровня паратгормона в сыворотке крови;
• Контроль АД, уровня гликемии, выпиваемой жидкости, диуреза, гидробаланса, сухого веса, температуры тела ежедневно;
• «Д» наблюдение у врача нефролога, эндокринолога по месту жительства;
Консультации:
Эндокринолог, к.м.н. Ульянова О.В. от 22/02/17: Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, субкомпенсированный. Гипогликемическое состояние от 22.02.2017 года. Диабетическая нефропатия 5 ст по Mogensen. ХПН 3. ХБП 5. Хрониодиализ (2008 г). Перитонеальный диализ (2012 г). Диабетическая ретинопатия. Сопутствующий: Гипотериоз в стадии медикаментозной субкомпенсации. Вторичный гипетпаратериоз. Дефицит витамин Д. Идиопатическая гиперпролактинемия.
Рек-но:
• Инсулин хумалог перед едой утором – 3-5 ЕД, в обед – 3,5 ЕД, вечером – 3-5 ЕД, лантус утром - 6 ЕД и 22:00 - 6 ЕД п/к;
• Контроль уровня гликемии;
• увеличение дозы L- тироксина 100 мкг через день 125 мкг утром,
• увеличение дозы достинекса по ½ таб х 2 раза в неделю, постоянно;
• аквадетрим 5 капель ежедневно;
• через месяц контроль вит Д, кальция ионизи, фосфора, пролактина, через 2 месяца – ТТГ с осмотром эндокринолога;
ЛОР врача от 22.02.2017 года: Диагноз: хронический фарингит, обострение.
Рекомендовано: Полоскание горла отваром шалфея, ромашки 5-6 раз в сутки, наблюдение ЛОР врача по месту жительства.