VI. Данные объективного исследования.




Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Кубанский государственный медицинский университет»

Министерство здравоохранения Российской Федерации

 

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

История болезни

Таирян Вардан Суренович

25 лет

Клинический диагноз: Остеомиелит правой бедренной кости, гнойная рана.

Основной диагноз: Остеомиелит правой бедренной кости, гнойная рана.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Осложнения: отсутствуют

  Выполнила студентка Лечебного факультета 3 курса 17 группы Мохина Ульяна Заведующий кафедрой: Доктор медицинских наук, Профессор Савченко Ю. П. Преподаватель: Доцент кафедры, Поляков А.В.

г.Краснодар 2017

I. Паспортная часть.

1. Фамилия, Имя, Отчество: Таирян Вардан Суренович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 25 лет

4. Профессия, место: безработный.

5. Место постоянного жительства: г.Краснодар. ул. Чкалова 139.

6. Семейное положение: не женат

7. Дата поступления: 08.02.17г

8. Дата курации: с21.02.17 по 07.03.17

II. Жалобы на момент обследования больного куратором.

Жалуется на боли в области правого бедра, общую слабость, головокружение.

III. Анамнез данного заболевания.

Травма со слов пациента, получена в ДТП. В станице Северской 08.10.16 выехал из дома, по пути попал в аварию, был срочно госпитализирован скорой медицинской помощью в ККБ №1, где была произведена операция.

IV. Общий анамнез

а) Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: незначительное повышение давления на фоне стрессовой ситуации.

б) Жалобы со стороны дыхательной системы: отсутствуют.

в) Жалобы со стороны пищеварительной системы: нарушение аппетита.

г) Жалобы со стороны мочевыделительной системы: отсутствуют.

д) Жалобы со стороны нервной системы: отсутствуют

е) Жалобы со стороны опорно-двигательной системы: парез левой верхней конечности.

V. Анамнез жизни.

1. Физическое и умственное развитие в детстве и юношестве: хорошее.

2. Перенесенные заболевания: в детстве переболел ветряной оспой. Другие перенесенные заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени и почек и др. отрицает.

3. Наличие в прошлом травм и операций: отсутствуют.

4. Наследственность: не отягощена.

5. Непереносимость медикаментов: непереносимость препарата «Сульцеф»

6. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей: не проводились.

7. Социально-бытовые факторы в норме.

8. Работает с 18 лет.

9. Профессиональный анамнез не отягощен, профессиональные вредности отсутствуют.

10. Аллергический анамнез: отсутствуют.

11. За пределы страны не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.

12. Вредные привычки: отрицает.

VI. Данные объективного исследования.

А. Общие данные.

1. Состояние больного хорошее. С легкостью вступает в контакт. Положение больного вынужденное.

2. Сознание ясное.

3. Рост 170 см., вес 80кг., телосложение - нормостеническое. Внешний вид соответствует внешнему виду больного. Индекс Массы Тела = 23,21-норма.

Б. Кожный и слизистый покровы, подкожная клетчатка.

1. Цвет – нормально розовый, кожа сухая, слизистые оболочки нормально увлажнены, сыпь на теле отсутствует, волосистость по мужскому типу.

2. Рубец на коже нижних конечностях.

3. Подкожная клетчатка распределена равномерно, тургор кожи нормальный.

 

В. Лимфатическая система

1. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, мягко эластической консистенции. Пальпация их безболезненна. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.

Г. Периферические сосуды.

1. Доступны осмотру и пальпации следующие артерии: общая сонная, височная, подключичная, плечевая, лучевая, подколенная,

2. Степень эластичности в норме, пульс аритмичный, частый, скорый, наполненный.

3. Вены, доступные осмотру и пальпации: большая подкожная вена нижней конечности, малая подкожная вена нижней конечности, боковая лучевая вена, боковая локтевая вена.

4. Венозная стенка в норме. Уплотнений, болезненности, спаянности с подлежащими тканями нет. Цвет кожных покровов над венами нормальный розовый.

5. Болезненности по ходу глубоких вен нет.

Д. Мышечная система.

1. Степень развития мускулатуры.

Конечность Справа Слева
Верхняя:    
Плечо Хорошо Неудовлетворительно
Предплечье Хорошо Неудовлетворительно
Нижняя:    
Бедро - -
Голень Удовлетворительно Удовлетворительно

 

2. Атрофии мышц левой верхней конечности.

 

Е. Костная система и суставы.

1. Череп симметричен, деформаций нет, болезненности при пальпации нет.

2. Исследование грудной клетки. Форма конусовидная. Деформаций нет.

3. Исследование позвоночника.

а. Физиологические изгибы: в норме

б. Пальпация и перкуссия безболезненны по всей длине позвоночника

в. Болей при движении в позвоночнике нет.

4. Исследование таза.

а. Деформации таза нет

б. Болезненности при боковом сжатии костей таза и сжатии в переднезаднем направлении нет.

5. Исследование верхних и нижних конечностей.

 

Конечность Абсолютная длина Относительная длина
Справа Слева справа Слева
Плечо        
Предплечье    
Бедро        
Голень    

 

6. Исследование суставов.

а. Конфигурация суставов. Контуры суставов сохранены, состояние кожных покровов над суставами нормальной окраски, температуры; болезненность отсутствует.

б. Отсутствие симптома баллотирования надколенника, контрактур и деформаций суставов.

в. Объем движений в суставах активный.

 

Ж. Дыхательная система.

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания в покое — 17 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое,ритмичное. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии: верхняя граница легких - спереди, слева и справа на 3 см выше середины ключицы; сзади, справа и слева на уровне остистого отростка СVII. Ширина полей Кренига: слева – 5 см, справа – 5 см.

Нижние границы легких:

Проекционные линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия Верхний край V ребра -
Среднеключичная линия VI ребро -
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Паравертебральная линия На уровне остистого отростка ThXI

 

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет.

 

З. Сердечно-сосудистая система.

Частота пульса 87 ударов в минуту. Пульс ритмичный, частый, скорый, наполненный. Сосудистая стенка эластичная.

Осмотр области сердца: имеется пульсация в области сердца и едва заметная пульсация шейных вен.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца.

  Справа Слева
5 межреберье - 11 см влево от срединной линии
4 межреберье 3,5 см вправо от срединной линии -
3 межреберье 3 см вправо от срединной линии 7 см влево от срединной линии
2 межреберье 2,5 см вправо от срединной линии 2,5 см влево от срединной линии

 

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – 4 межреберье по левому краю грудины

Верхняя – 4 ребро слева

Левая – 5 межреберье на 2 см кнутри от границы относительной тупости.

Артериальное давление на момент обследования –

на правой руке 120/80 мм. рт. ст.

на левой руке 120/80 мм. рт. ст.

И. Органы пищеварения.

а) Осмотр полости рта: цвет слизистой нормально розовый, сухостей и трещин нет;

Осмотр зубов:

 

                               
  П П                   П К К    
                                 
                                 
  К     П               П П      
                                 

 

П – пломба

К – коронка

 

Осмотр языка: цвет нормальный (розовый), налет и изъявления отсутствуют, нормальной формы и величины.

Осмотр миндалин: величина нормальная, цвет нормально розовый, налета и гнойных пробок нет.

б) Осмотр брюшной полости: величина живота нормальная, эпигастральный угол острый, участие в акте дыхания брюшной полости не активное, вздутие на момент опроса отсутствует.

в) Пальпация: живот мягкий, податливый, безболезненный, опухолевидных образований, грыж, отечности в брюшной полости не определяется. Белая линия, пупочное кольцо без изменений. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы вялые, тошноты, рвоты нет. Шум «плеска» не определяется. Печень не увеличена, эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.Поджелудочная железа не пальпируется.

г) Перкуссия печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии живота – 9 см, передняя подмышечная линия – 8 см. Перкуссия селезенки по Курлову: верхняя граница по левой средней подмышечной линии в норме проходит по верхнему краю 9 ребра, нижняя граница - по 11 ребру по левой средней подмышечной линии, продольный размер на уровне 10 ребра 7см.,поперечный 5см..

д) Аускультация: видимая перистальтика не наблюдается, звучная, периодичная.

е) Прямая кишка — слизистая гладкая, без патологических изменений.

К. Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. В положении лежа почки не пальпируются, область их безболезненна. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание свободное безболезненное. Половые органы развиты по мужскому типу.

Л. Эндокринная система.

Осмотр с целью выявления признаков, указывающих на эндокринные расстройства: гиперпигментация кожи отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно без узловых образований.

М. Нервная система.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена.

Н. Место болезни.

При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правого бедра. Опора на правую ногу болезненна. Движения в правом коленном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правого бедра болезненна.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-03-31 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: