Клиника ТЭЛА очень вариабельна – от выраженных гемодинамических нарушений, включая остановку сердца, развитие острой правожелудочковой недостаточности, до бессимптомного течения.
Клинические проявления ТЭЛА:
- Диспноэ (одышка) – внезапное начало без клинических признаков заболевания; одышка носит инспираторный характер.
- Тахикардия с ЧСС более 100 в минуту.
- Бледность, пепельный цвет кожных покровов; выраженный цианоз при массивной ТЭЛА.
- Артериальная гипотензия (транзиторная или стойкая) обусловлена резким уменьшением притока крови к левым отделам сердца.
- Боли в грудной клетке – ангинозные (раздражение эмболом нервных окончаний, заложенных в стенке легочной артерии; уменьшение коронарного кровотока) и за счет плеврита, который развивается у 50% больных.
- Синдром острого легочного сердца: набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области, акцент 2-го тона над легочной артерией, повышение ЦВД. Внезапно появляется одышка, артериальная гипотония, ощущение тяжести за грудиной. Возможен обморок и остановка кровообращения.
- Инфаркт легкого – развивается в 10-30% случаев, преимущественно при тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Формирование инфаркта легкого начинается на 2-3 сутки после эмболизации, полное развитие происходит за 1-2 недели. Клиническими признаками инфаркта легкого являются боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, тахикардия, крепитация, влажные хрипы над соответствующим участком легкого, повышение температуры тела.
Боль в соответствующей половине грудной клетки появляется на 2-3 день после тромбоэмболии. Она обусловлена реактивным плевритом над инфицированным участком легкого, усиливается при глубоком дыхании, кашле.
Кровохарканье при инфаркте легкого появляется у 10-50% больных. Возникает на 2-3 сутки после легочной эмболии, т.е. в период формирования инфаркта легкого.
Повышение температуры тела, как правило, наблюдается с 1-го дня болезни. Температура тела субфебрильная, при развитии инфаркт-пневмонии до 38-39°.
Экссудативный плеврит развивается у половины больных инфарктом легкого.
Диагностика ТЭЛА
- Клиническая картина (не специфична и бывает не информативной).
- ЭКГ – не является информативным методом обследования. Отсутствие изменений на ЭКГ не может служить поводом для исключения диагноза ТЭЛА. Но при массивных тромбоэмболиях на ЭКГ могут быть выявлены следующие признаки перегрузки правых отделов сердца: SI (более 1,5мм.), QIII (новый или увеличившийся), отрицательный Т в III, AVF, отрицательный Т в I-III, P pulmonale. Основная цель проведения ЭКГ при подозрении на ТЭЛА – проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, с перикардитом.
- Рентгенография органов грудной полости – как самостоятельный метод диагностики имеет существенные ограничения. У небольшого числа пациентов с ТЭЛА могут быть выявлены такие рентгенологические признаки:
- симптом Вестермарка (обеднение, просветление легочного рисунка)
- субплеврально расположенный (чаще над диафрагмой), имеющий обычно клиновидную форму инфильтрат, обращенный основанием к периферии, обычно указывающий на инфаркт легкого (горб Хемптона)
- плевральный выпот
- дилатация полости правого желудочка и расширение ствола легочной артерии (признаки острого легочного сердца)
Но рентгенография органов грудной полости нужна для исключения таких заболеваний, как пневмония, сердечная недостаточность, рак легкого, пневмоторакс, перикардит.
- Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием 99m. Для ТЭЛА типично выявление клиновидных краевых дефектов при нормальной вентиляции. Для таких состояний, как пневмония, ХОБЛ, характерна и недостаточность вентиляции, обычно не наблюдаемая при ТЭЛА. Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями вентиляции в этом сегменте или изменениями на рентгенограмме грудной клетки.
- Исследование вен нижних конечностей – обязательно для всех больных с подозрением на ТЭЛА.
- Цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей позволяет получить информацию о локализации, протяженности и характере тромботической окклюзии, наличии или отсутствии угрозы повторной эмболии.
- Контрастная флебография – стандарт диагностики венозного тромбоза.
- Эхокардиография – обязательный метод исследования при ТЭЛА. Необходима для определения дальнейшей тактики лечения (решение вопроса о проведении троболизиса) и проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, инфекционным эндокардитом, расслаивающейся аневризмой, ДКМП.
Типичные ЭхоКГ-признаки массивной ТЭЛА:
· Расширение и гипокинез правого желудочка
· Выбухание межжелудочковой перегородки в левый желудочек
· Расширение проксимальной части легочной артерии
Отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноз легочной эмболии.
- Селективная ангиопульмонография - позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить ее локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого русла легких. Это «золотой стандарт» для подтверждения или исключения ТЭЛА. Специфичность составляет 95-98%.
- Спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов – этот метод позволяет визуализировать тромбы в легочной артерии. Метод более специфичен, чем сцинтиграфия легких.
- Определение D-димера в крови. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием D-димера. Нормальный уровень D-димера (менее 500мкг/л) в плазме позволяет отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА. Анализ крови на D-димер низко специфичен. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств.
Лечение ТЭЛА
Основная цель лечебных мероприятий при ТЭЛА: улучшении перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии.
При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется:
- соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА.
- катетеризация вены для проведения инфузионной терапии.
- внутривенное болюсное введение 10 тыс. гепарина.
- ингаляция кислорода через носовой катетер.
- при развитии правожелудочковой недостаточности или кардиогенного шока – внутривенная инфузия дофамина (добутамина), введение коллоидов, при присоединении инфаркт-пневмонии – антибиотики.
Гепаринотерапия
Основным препаратом для лечения ТГВ и ТЭЛА является гепарин. Гепарин, включая низкомолекулярные формы, является прямым антикоагулянтом и не оказывает прямого воздействия на уже образовавшийся тромб. Цель проведения гепаринотерапии состоит в предотвращении возникновения тромбов, в предотвращении их дальнейшего увеличения в размерах и уменьшении вторичных тромбоэмболических осложнений. Механизм противосвертывающего действия гепарина обусловлен его взаимодействием с антитромбином III. Стандартом проведения гепаринотерапии при ТЭЛА является введение первоначальной дозы 5000 МЕ внутривенно болюсом с последующей внутривенной инфузией 1000-2000МЕ в час. Контроль гепаринотерапии проводится по АЧТВ каждые 4-6 часов (необходимо увеличение в 1,5-2 раза по сравнению с исходным). Инфузия проводится 5 суток и более. Контролируется число тромбоцитов в крови. При снижении количества тромбоцитов менее 100 000 в мкл. гепарин отменяется.
В настоящее время при лечении немассивной ТЭЛА используются низкомолекулярные гепарины (НМГ), не уступающие НФГ по эффективности и безопасности, но значительно реже вызывающие тромбоцитопению и не требующие мониторирования лабораторных показателей, за исключением числа тромбоцитов. НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 дней и более. К низкомолекулярным гепаринам относят фраксипарин, клексан, фрагмин и т.д.
С 1-го дня гепаринотерапии назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин). Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием в печени витамин-К-зависимых факторов свертывания крови: II,VII,IX и X, что приводит к уменьшению образования тромбина и гипокоагуляции. Стартовая доза варфарина – 5 мг. в сутки. Дозу препарата подбирают с учетом результата МНО, которое определяют ежедневно до достижения терапевтического его значения (2,0-3,0). Продолжительность антикоагулянтной терапии зависит от клинической ситуации.
Тромболизис
Показан больным с массивной и субмассивной ТЭЛА. Проводится с целью максимально быстрого восстановления проходимости легочной артерии, уменьшения легочной гипертензии и нагрузки на правый желудочек. Может назначаться в пределах 14 дней с момента развития заболевания, однако наибольший эффект наблюдается в течение 3-7 суток.
Назначаются тканевой активатор плазминогена (актилизе) или стрептокиназа разово, после окончания тромболизиса один из препаратов гепарина с последующим переходом на лечение непрямыми антикоагулянтами. Тромболитики способствуют более быстрому растворению тромбоэмболов, повышают выживаемость больных при ТЭЛА. Но проведение тромболитической терапии сопряжено с риском развития кровотечений.
Хирургическая эмболэктомия
Обоснована при наличии массивной ТЭЛА, противопоказаний к тромболизису и неэффективности интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса. Оптимальный кандидат – пациент с субтотальной обструкцией ствола и главных ветвей легочной артерии. Оптимальный доступ – чрезстернальный в условиях искусственного кровообращения. Операционная летальность при эмболэктомии составляет 20-50%.
Имплантация кава-фильтра
Применяется для профилактики миграции тромба из бассейна нижней полой вены в легочную артерию. Кава-фильтры представляют собой тончайшие проволочные каркасы разнообразной формы, которые устанавливают в полой вене под рентгеновским контролем через прокол в коже, диаметром 3-4мм. Кава-фильтр не препятствует току крови, но задерживает крупные эмболы.
Показания к чрескожной имплантации кава-фильтра у больных с ТЭЛА являются:
· Противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении
· Рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии
· Массивная ТЭЛА
· Тромбоэмболэктомия из легочной артерии
· Протяженный флотирующий тромб в илеокавальном венозном сегменте
· ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией.
· ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов.
В большинстве случаев кава-фильтр устанавливается тотчас ниже уровня впадения почечных вен, чтобы избежать осложнений в случае его окклюзии. Абсолютных противопоказаний к имплантации кава-фильтра в настоящее время не существует. Относительные противопоказания – тяжелая коагулопатия и сепсис.
Профилактика ТЭЛА
Это комплекс мер по предотвращению венозного тромбоза в системе нижней полой вены и тромбоэмболии легочной артерии. Проводится в периоперационном периоде у всех пациентов, имеющих риск возникновения ТГВ и ТЭЛА. К этим методам относят:
- Эластическую компрессию нижних конечностей
- Сокращение продолжительности постельного режима, максимально ранняя активизация пациентов.
- Применение низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе (например, клексан 40мг. 1 раз в сутки, или фраксипарин 0,3мл. 1 раз в сутки). Гепаринотерапия начинается за 2 часа перед операцией и продолжается в течение 5-7 дней после операции до активизации больного. При высоком риске кровотечения гепаринотерапия может быть начата через 12 часов после операции.