ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Григорьева Л.П.
Диагноз: Миома матки
Куратор: студент 5 курса Л-514а группы
Лечебного факультета Исаева А.Р.
УФА – 2017г.
I. Паспортная часть
1. Григорьева Л.П.
2. 20.09.1966г (50лет)
3. бухгалтер
4. УМПО
5. с 1987г (30лет)
6. г.Уфа,ул. Вологодская 84 кв.57
7. 13.02.2017
8. 18.02.2017
II. Анамнез жизни
Родилась в городе Уфа в 1966 году. Родилась четвертым ребенком в семье (всего в семье 4 детей). Перенесенных детских инфекций не помнит. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, училась хорошо. В юношеские годы развивалась нормально. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. После окончания школы поступила в колледж, где получила средне-специальное образование. Трудовую деятельность начала в 21год. По сей день работает бухгалтером на заводе. В настоящее время проживает в отдельной квартире, материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается на работе, горячей пищей. Муж здоров. Наследственность отягощена со стороны мамы (миома матки), умерла от инфаркта миокарда.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
III. Анамнез акушерской (специфические функции женского организма).
Менструации с 16 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 25дней. Регулярные, умеренные, безболезненные. Последние месячные- 12.04.2013г.
Половая жизнь с 20 лет, регулярная, в браке. Боли при половом сношении не испытывает. Методы контрацепции- барьерная (мужской презерватив).
Беременностей-6, родов-2, аборты-4. Первые роды в 21год, беременность протекала без осложнений, естественные роды в 39 нед. Вторые роды в 25лет, беременность без осложнений, кесарево сечение в 40нед. Было 4 медицинских аборта, без осложнений.
IV. Развитие настоящего заболевания
Больной себя считает с 2011года, когда появились жалобы на тянущие боли внизу живота. Была диагностирована миома матки 4нед.
Нарушений со стороны соседних органов не отмечает.
V. Объективное исследование.
Состояние больной при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное, телосложение правильное, рост-168см, вес-72кг, окружность талии- 98см., тип конституции нормостеничесий. Кожа и слизистые без патологии, бледные. Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны. Варикозного расширения вен, пастозности тканей не выявлено. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Щитовидная железа без уплотнений, не увеличена, перешеек пальпируется.
Молочные железы: мягкой консистенции, без диффузных и очаговых уплотнений. Сосок не втянут, отделяемого из сосков нет
Органы дыхания
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, тоны ритмичные, ясные, шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 76 в минуту. АД 120/80.
Органы брюшной полости.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при осмотре не увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Рубцов и грыж нет. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный. Размеры печени по Курлову: 9×8×7. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Органы мочевой системы
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Специальные исследования
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу в виде треугольника. Уретра, парауретральные ходы, протоки бартолиновых желез не изменены. Опущений передней, задней стенки влагалища нет. Область анального отверстия не изменена, геморроидальных узлов нет.
Осмотр в зеркалах
Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая, длиной 4,5 см. Выделения слизистые, умеренные
Биомануальное исследование
Влагалище свободное. Своды свободные. Шейка матки цилиндрическая, плотная. Канал закрыт. Тело матки: расположено в anteversio flexio, величиной 17-18нед. беременности, по консистенции плотное, бугристое, без болезненное при пальпации. По передней стенке в области дна маки – субсерозный узел. Придатки не пальпируются, область их при пальпации свободна, безболезненна. Смещение за шейку матки безболезненно. Крестцово-маточные связки не изменены.
Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.
VI. План обследования.
ОАК (16.02.17)
Эритроциты – 5,2*10; Hb – 145 г/л; Ц.П. 0,98; Лейк. – 4,6*10 (п-6%, с-62%, м-9%, л-23%); СОЭ –2 мм/ч
Заключение: без патологии
ОАМ (12.02.17)
Цвет – с/ж, кислая,
плотность – 1008,
белок отр.,
глюкоза отр.
При микроскопическом исследовании:
Эпителий - 3 – 4 в поле зрения
Эритроциты – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Заключение: без поталогии
Биохимический анализ крови (12.02.17)
билирубин 7,8 мкмоль/л
Общий белок 89,9г/л
Мочевина 3,8 мкмоль/л
Глюкоза 5,2 мкмоль/л
АлТ 20
АсТ 26
Заключение: без поталогии
RW отрицательно от 16.02.17
Коагулограмма (9.02.17)
ПТИ-118, фибриноген В(-).фибриноген А -2,84 г/л, фибрин 14,0 г/л, АЧТВ33,4с.
Заключение: без поталогии
Группа крови и резус фактор(12.02.17)
О(1) положительная
Мазок на флору, степень чистоты(9.02.17):
2 степнь чистоты
Мазок на цитологию (9.02.17):
Без особенностей
УЗИ: По пердней стенке стенке левого ребра визуализируется интерстицио-субсерозный миоматозный узел размером 105:81 мм. С явлениями выраженного кальциноза
Заключение: Миома матки.
ЭКГ (11.02.17)
Синусовый ритм с ЧСС 68 уд/мин
Кольпоскопия, цитология (с поверхности шейки, с области наружного зева, из цервикального канала и полости матки). Прицельная биопсия, диагностическое выскабливание. Пункция заднего свода влагалища. Гистеросальпингография, пневопельвиография, флебография. Эндоскопические и другие методы