Миома матки - доброкачественная, гормонозависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2.5% женщин.
Миома матки состоит из различных по своим размерам миоматозных узлов, располагающихся во всех слоях миометрия. Миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития:
- первая стадия - образование активного зачатка роста
- вторая стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически)
- третья стадия - экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).
Активные зоны роста располагаются вокруг тонкостенного сосуда и характеризуются высоким уровнем обмена и повышенной сосудистой проницаемостью, что может способствовать развитию миомы матки.
При микроскопически определяемом узелке на периферии наблюдаются морфогистохимические изменения, характерные для активных зон роста.
Каждая миома матки является множественной. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и гораздо реже (5%) - в шейке. По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые. Субсерозный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный - из среднего, подслизистый - из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно).
Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые миоматозные узлы; при этом межмышечные узлы нередко достигают больших размеров.
По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную.
Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. До сравнительно недавнего времени полагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако новейшими исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных, а ведущим факторов в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.
Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.
В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.
Таким образом, патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных механизмов на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли.
У больных миомой матки отмечается снижение активности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно приспособительные возможности организма в условиях развития патологического процесса.
Предрасполагающими моментами в развитии миомы матки являются преданемические состояния и железодефицитная анемия. Наблюдаемые у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.
Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.
Подтверждением вовлечения в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников.
Так, при наличии миомы матки у 2/3 больных обнаруживают фиброзно-кистозную мастопатию, реже кисты, фиброаденомы. У половины больных с миомой матки отмечаются нарушения функции щитовидной железы, часто сопровождающиеся повышением ее функции.
Важную роль в патогенезе миомы матки играют нарушения функции яичников, подтверждением чего служит и обнаружение мелкокистозных изменений яичников у 50-60% женщин в этой группе больныхИзлагаются этиология и патогенез данного заболевания вообще и в отношении курируемой больной в частности. Патологическая анатомия.
X. План ведения пациентки.
Показания к оперативному лечению:
• Больших размеров опухоли (свыше 12 нед. беременности) даже в отсутствии жалоб.
• Быстрый рост опухоли (более чем на 4 недель в год)
• Развитие вторичной анемии, подслизистое расположение узла
Предоперационная подготовка:
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1 % - 1 ml
D. t. d. N. 1 in ampull.
S. вводить под кожу за 30 мин. до операции.
Rp.: Sol. Diazepami 0,5 % - 2 ml
D. t. d. N. 1 in ampull.
S. вводить под кожу за 30 мин. до операции.
Rp.: Cefatoxini 1,0
D.t.d.N. 1 in amp.
S. Развести в 10 мл физиологического раствора вводить в/м за 30 мин. до операции
Протокол операции:
ФИО: Григорьева Л.П., лет
Диагноз: Миома матки. Спаечный процесс малого таза.
Дата, час,название операции:. 14.02.2017. Лапаротомия, Экстирпация матки с придатками.Резекция большого сальника. Рассечение спаек.
Хирург: В.С. Тенбекова Ассистент: Е.В.Домрачева
Анестезиолог: Л.Р.Галиева Операционная сестра: Е.Шуктуева
Продолжительность наркоза: 09:50-11:45
Продолжительность операции 1 час 40 минут
Описание операции: Операционное поле обработано соответствующим образом. Брюшная полость вскрыта размером по Пфанненштилю. По вскрытию обнаружено:тело матки вместе с узлом увеличено до 16-17 нед срока беременнрсти, неоднородной консистенции. Придатки - не изменены.Имеется выраженный спаечный процесс между передней поверхностью матки и мочевым пузырем, больше слева с вовлечением в процесс предбрюшинной клетчатки.
Рассечены круглые связки матки, удалены придатки. Культи лигированы. Маточная брюшина рассечена в поперчном направлении, низведена. Рассечены и лигированы маточные сосуды, проведена экстирпация матки. Культя влагалища ушита отдельными кетгутовыми швами. Культи погружены между листками широкой связки матки. Произведена резекция большого сальника, сальник плотный, обычной консистенции.Туалет, ревизия органов брюшной полости. На брюшине висцеральной и париетальной метастазов нет, поверхность печени гладкая. Брюшная полость ушита послойно, наглухо. Асептическая повязка.
Моча выводится по катетеру, 200 мл, светлая, прозрачная.
Кровопотяря 150,0 мл
1. Режим палатный
2. Инфузионная терапия: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции.
Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 200 ml
Sol. Pentoxiphylini 5,0
D.S.В/в капельно.
3. Антибактериальная терапия: предотвращение послеоперационной инфекции.
Rp.: Cefazolini 1,0
D.t.d. № 10 in amp.
S. Разводить в 10 мл физиологического раствора вводить В/м 3 раза в сутки в течении 3 дней.
4. Антикоагулянты: предотвращение тромбообразования.
Rp.: Sol. Heparini 5
D.t.d. № 5 in amp.
S. 1 раз в день п\к в течении 3 дней под контролем сверт. сист. крови
5. НПВС: устранение болевого симптома.
Rp.: Sol. Diclofenaci 3,0
D.t.d. № 10 in amp.
S. в/м через день. Описываются и обосновываются методы лечения, в случае выполнения оперативного вмешательства – приводится протокол операции (допускаются сокращения). Назначения - рецепты на латинском языке.
Дневник.
18.02.17
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боль внизу живота и ноющие боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание,сердце –тоны ясные, ритмичные. Ps 72 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
20. 02.17
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущую боль внизу живота и ноющие боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cor –тоны ясные, ритмичные. Ps 72 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме. Ежедневные записи в истории болезни по принятой в клинике форме о состоянии больной. Графическое изображение температуры, пульса, артериального давления.
Прогноз
Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.
Менструальная, детородная функции – не возможны.
Рекомендации.
• Диспансерное наблюдение у гинеколога ЖК 1 раз в квартал.
• Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).
• Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период.
XI. Эпикриз
Пациентка: Григорьева Л.П, 50 лет, поступила с диагнозом миома матки больших размеров. Клинически обследована, в общлекинических анализах крови - нормохромная анемия легкой степени, анализ мочи, БХ, RW, коагулограмма без патологии. При УЗИ была выявлена: миома матки больших размеров. Заключительный диагноз: Миома матки больших размеров. Нормохромная анемия легкой степени.
Проведено Лечение: Операция нижнесредняя экстирпация матки с придатками..
XII. Список используемой литературы.
1.Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии /под редакцией В.Н. Серова, Г.Т. Сухих/ 2012 г., изд. 3, исправленное и дополненное – М.: ГЭОТАР-Медиа.
2.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией Кулакова В. И. и Серова В. Н. 2014 г., Издательство: Литтерра.
3.Гинекология. Национальное руководство. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2013 г. Издательство: Гэотар-Медиа.
4.Миома матки. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. 2010 г.Издательство: МИА
5.Гинекологические заболевания. Серов В.Н., Бурлев В.А., Колода Ю.А., Коноводова Е.Н., Соколова Ю.Ю. 2010 г. Издательство: Литтерра
Дата:
Подпись куратора: ________________