Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
Кафедра травматологии и ортопедии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
Преподаватель:
Москва 2008
Общие сведения о больном.
ФИО:
Возраст: 67 лет.
Образование: высшее.
Место жительства: г. Москва
Место работы: не работает (пенсионер с 1995 г.)
Профессия: инженер- механик
Дата поступления в стационар: 2 ноября 2002г. время 1730
Кем направлен больно й: 2 п/с
Диагноз направившего учреждения Перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.
Дагноз при поступлении:. Закрытый оскольчатый перелом левой голени в нижней трети со смещением
Клинический диагноз:
- Основное заболевание: Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Фликтены.
- Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз
Жалобы при поступлении:
- Невозможность опоры на левую ногу
- Сильные боли в нижней трети голени
- Отечность голени
- Наличие пузырей на передней поверхности голеностопного сустава.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi).
Травма была получена 30 октября около 15 часов; на прогулке с собакой подвернул ногу, упал (непрямой механизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на левую ногу, движения и чувствительность в стопе были сохранены. За медицинской помощью больной не обращался. 2 ноября родственники больного вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Была осуществлена транспортная иммобилизация транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. Больной госпитализирован в Городскую Клиническую Больницу № 67 по экстренным показаниям с диагнозом перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.
История жизни (anamnesis vitae)
Родился 18 июня 1935года. Рос и развивался нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В 1953 году окончил среднюю школу. Получил высшее образование, по профессии – инженер – механик. C 1958 по 1995 работал инженером на “ Спецсталь конструкция”. С 1995 – не работает.
Семейный анамнез: Женат с 25 лет, имеет двоих детей.
Жилищно‑бытовые условия нормальные. Проживает с женой в отдельной 2‑х комнатной квартире типового дома, на 8‑м этаже, в доме — лифт, отопление центральное.
Питание — регулярное, 3 раза в сутки.
Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки употребляет 1 раз в 2 недели около 500 мл водки, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: В раннем детстве перенёс ветряную оспу, эпидемический паротит, коклюш (без осложнений).
В 1965 г. была проведена тонзилэктомия, осложнений не было.
В мае 1992 года - закрытый перелом малоберцовой кости левой голени.
Аллергологический анамнез: не отягощен (аллергических реакций на пыль,пищевые продукты, шерсть животных,растения, лекарственные средства нет).
Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние больного (status prаesens)
Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного вынужденное. Телосложение нормостеническое. Рост 185 см. Масса тела 100 кг.
Кожные покровы
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют. Кожные покровы чистые. Влажность кожных покровов - нормальная. Эластичность кожи — нормальная. Рост волос не нарушен. Тип оволосения мужской. Ногти не изменены. Видимые слизистые — бледно-розовые
Подкожная клетчатка.
Степень развития подкожной жировой клетчатки чрезмерная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4,5 см). Подкожный жировой слой распределен равномерно. Отек левой голени.
Лимфатическая система.
При пальпации определяются одинарные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон (диаметром 0,5; 0,7; 1см соответственно), мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних конечностей, деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. В нижней трети левой голени — боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см.
Суставы
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система дыхания
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов нет. Обоняние сохранено.
Гортань: жалоб нет. Голос: громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено.
При перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких. Очаговых изменений перкуторного звука не наблюдается. Границы легких в пределах нормы.
При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание.
Система кровообращения
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5‑м межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация в эпигастральной области нет.
При аускультации: тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений — 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритм правильный, частота 80 в минуту, дефицита пульса нет. Пульс хорошего наполнения, скорый, высокий.
Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.
Система пищеварения
Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выживает 1000 мл жидкости). Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная, стул 1 раз в день. Испражнения оформленной консистенции. Отхождение газов свободное, умеренное.
Полость рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба нормальной окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Зубы санированы. Язык влажный, чистый. Зев бледно-розовый окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована.
Осмотр живота.
Живот округлой формы, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 124 см. Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия живота
Отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация живота.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову—Стражеско ‑Василенко.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l.umblicoiliaceae sinistra на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе наружной и средней третей l. umbilicoiliaca dextra на протяжении 5 см, цилиндрической формы, диаметром 4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2‑3 см, безболезненная, слабо урчит при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря.
Границы печени в пределах нормы. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой, поверхностью, закругленный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точке желчного пузыря не выявляется. Симптомы Ортнера, Захарьина. Василенко, Мерфи, Георгиевского‑Мюсси отрицательные.
Исследование поджелудочной железы.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского отрицательные.
Исследование селезенки.
Границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно – суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник- 6 см, длинник- 8см. Селезенка не пальпируется.
Аускультация живота: При аускультации живота выслушиваются ослабление перистальтических кишечных шумов.
Система мочевыделения
Жалоб нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Дизурических расстройств нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади — 44 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага — отрицательные.
Нервно-психическая сфера
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню образования. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Дермографизм красный, нестойкий.
Status lokalis
В нижней трети голени — отечность, боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см. Серозные фликтены в области голеностопного сустава на его передней поверхности.
Предварительный диагноз
Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Фликтены.
План обследования
1. Общий анализ крови и мочи.
2. Биохимическое исследование крови.
3. Определение группы крови и резус фактора.
4. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs- антигену).
5. Рентгеноскопия костей левой голени в двух проекциях.
6. ЭКГ.
Лабораторные методы исследования
Общий анализ крови (2.11.2002)
| Гемоглобин | 136,0 г/л |
| Гематокрит | 37,3% |
| Цветовой показатель | 0,85 |
| Эритроциты | 4,11´10 12/л |
| Тромбоциты | 275´10 9/л |
| Лейкоциты | 8,1´10 9/л |
| Нейтрофилы | 73,73% |
| Эозинофилы | 0,66% |
| Базофилы | 0,32% |
| Моноциты | 6,6% |
| Лимфоциты | 19,25% |
| СОЭ | 12 мм/ч |
Общий анализ мочи (4.11.2002)
| Количество | 180 мл |
| Цвет | соломенно‑желтый |
| Реакция | рН 6,0 |
| Удельный вес | |
| Прозрачность | прозрачная |
| Белок | 0,2 |
| Сахар | нет |
| Ацетон | нет |
| Желчные пигменты | отр. |
| Осадок мочи: | |
| Эпителиальные клетки | ед. в преп. |
| Лейкоциты | ед. в преп. |
| Эритроциты | ед. в преп. |
| Слизь | отсутствует |
| Бактерии | отсутствуют |
| Цилиндры | + |
Биохимический анализ крови (4.11.2002)
| Нормальные величины | ||
| Na+ | 144 ммоль/л | 135‑145 ммоль/л |
| К+ | 4,7 ммоль/л | 3,5‑5,0 ммоль/л |
| АЛТ | 44,1 ед/л | 10‑40 ед/л |
| АСТ | 20,6 ед/л | 10‑40 ед/л |
| Г-ГТ | 25,3 ед/л | 11‑61 ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 83 ед/л | 32‑92 ед/л |
| Амилаза | 120 ед/л | 25-125 ед/л |
| Общий белок | 58,20г/л | 64‑83 г/л |
| Глюкоза | 87,1 мг/дл | 70‑100 мг/дл |
| Креатинин | 1,2 мг/дл | 0,7‑1,4 мг/дл |
| Общий билирубин | 0,6 мг/дл | 0,2‑1,0 мг/дл |
| Прямой билирубин | 0,3 мг/дл | 0,0‑0,3 мг/дл |
Исследование серологических реакций
Группа крови А(11) – Rh (+). RW — отрицательная, антитела к ВИЧ и HBs – антигену не обнаружены.
Инструментальные методы исследования
Рентгеноскопия костей левой голени (2.11.02)
На левой голени определяется оскольчатый перелом большеберцовой кости со смещением и малоберцовой в нижней трети.
ЭКГ (4.11.02)
Синусовый ритм. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки изменения миокарда.
Диагноз клинический
Основное заболевание:Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Фликтены.
Сопутствующие заболевания:ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб больного: Невозможность опоры на левую ногу. Сильные боли в нижней трети голени. Отечность голени. Наличие пузырей на передней поверхности голеностопного сустава
Анамнеза заболевания: Травма была получена 30 октября около 15 часов, на прогулке с собакой подвернул ногу, упал (непрямой механизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на левую ногу, движения и чувствительность в стопе были сохранены. За медицинской помощью больной не обращался. 28 октября родственники больного вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Была осуществлена транспортная иммобилизация транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. Больной госпитализирован в Городскую Клиническую Больницу № 67 по экстренным показаниям с диагнозом перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.
На основании данных объективного обследования больного: В нижней трети голени — отечность, боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см. Серозные фликтены в области голеностопного сустава на его передней поверхности.
На основании результатов инструментальных методов исследования: Рентгеноскопия костей левой голени (28.10.02): На левой голени определяется оскольчатый перелом большеберцовой кости со смещением и малоберцовой в нижней трети.
Лечение
Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой
Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25 мл 2% раствора новокаина.
Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины. Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц. Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-й день после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени. В норме голень несколько искривлена кнутри, т. е. находится в варусном положе НИИ.
Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение мы исправляем также во время накладывания гипсовой повязки, обычно между 20-м и 30-м днем после травмы. Мозоль в этот период еще мягка и коррекция легко удается.
Гипсовую повязку накладывают до середины бедра при переломах в нижней трети голени, а при переломах в средней и особенно в верхней трети - почти до ягодичной складки; при этом стопа фиксируется под прямым углом, а колено - в легком сгибании под углом 5°. При наложении повязки нужно следить, чтобы ось голени была нормальной. Наиболее часто ось головки при наложении гипсовой повязки искривляется кзади и кнутри. Это можно устранить, если своевременно, до наложения гипсовой повязки, одной рукой поддерживать голень сзади и слегка надавливать на область перелома изнутри кнаружи. В это время другой рукой в надлодыжечной области производят противодавление снаружи внутрь. При моделировании повязки следует избегать вдавлений, так как это может повести к расстройству кровообращения конечности. На влажную гипсовую повязку наносят маркировку. После этого необходимо сделать контрольную рентгенограмму в двух проекциях.
Если ось голени искривлена, ее следует в ближайшие 2 дня выровнять. Для этого на выпуклой стороне голени, в поперечном направлении, на уровне перелома в гипсовой повязке вырезают полоску шириной 1-2 см. Чем больше искривление, тем шире должна быть выпиленная полоска. На остальном протяжении по окружности гипсовую повязку разрезают. Таким образом, повязку распиливают на две половины - верхнюю и нижнюю. Это позволяет выровнять искривившуюся ось голени; края разреза на выпуклой стороне изгиба голени сближаются, а на вогнутой - расходятся. Для того чтобы гипсовая повязка не врезалась в мягкие ткани, щель по краям разреза туго заполняют ватным валиком. После выравнивания оси голени повязку на уровне разреза загипсовывают. Положение оси голени должно быть проверено рентгенологически. После наложения гипсовой повязки, особенно при свежих переломах, для уменьшения отека ногу нужно уложить в приподнятом положении на шину или подушку или приподнять- ножной конец кровати. В первые сутки больные нуждаются в особенно внимательном наблюдении. Иногда они жалуются на боль и чувство сжатия в ноге. Объективно можно отметить похолодание, бледность или синюшность пальцев. Боли могут зависеть от нарастания гематомы, отека или от давления или перетяжек, вызываемых гипсовой повязкой. Между тем иногда врачи пытаются объяснять жалобы больных нервным состоянием и долго колеблются, прежде чем разрезать красиво наложенную повязку. К жалобам больных нужно относиться очень внимательно. Давать наркотические вещества, чтобы успокоить больного, недопустимо. Упорство врача и нежелание «испортить» повязку могут привести к печальным последствиям -- расстройству кровообращения в конечности и нек-розу./При появлении симптомов сдавления, отека или нарастания гематомы нерассеченную после наложения повязку необходимо немедленно разрезать по всей длине и края ее раздвинуть. В некоторых случаях, когда имеется большой отек, можно временно наложить U-образную и заднюю лонгеты на стопу и голень до середины бедра. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Ежедневно по мере уменьшения отека повязку перебинтовывают. Через 10-12 дней после рассасывания гематомы и уменьшения отека гипсовую повязку заменяют другой. Больным необходимо производить активные движения в свободных суставах, напрягать мышцы в загипсованной конечности и т. п. Срок начала ходьбы и нагрузки на поврежденную конечность устанавливают в зависимости от вида перелома. Нагрузка имеет большое значение для предупреждения атрофии мышц, отеков и восстановления движений в суставах. Больные при ходьбе должны постепенно переходить от костылей к палке. При поперечных переломах ранняя нагрузка на конечность в гипсовой повязке может иметь положительное значение для процесса сращения. При прямых, винтообразных и оскольчатых переломах ранняя нагрузка на уровне еще не полностью срошегося перелома может вызвать отрицательно действующие на образование мозоли механические силы (режущая и ротационная), а также вторичное смещение отломков. Поэтому нагрузка при ходьбе разрешается лишь в более поздние сроки. Гипсовую повязку снимают, когда наступает костное сращение перелома, т. е. через 21/2-3 мес и более после травмы. После снятия гипсовой повязки состояние мозоли проверяют клинически и рентгенологически. Функция суставов в ближайшие 2 нед после снятия повязки полностью восстанавливается. Для предупреждения отеков можно тут же наложить цинк-желатиновую повязку на стопу и гОлень. В тех случаях, когда такую повязку не накладывают, кроме лечебной гимнастики и механотерапии, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Если после снятия гипсовой повязки в обычные для данного перелома сроки обнаруживается, что сращение не наступило, мозоль еще мягка и при нагрузке на конечность возникает боль в области перелома, нужно проанализировать причины замедлен ного сращения. Если исключается наличие факторов, задерживающих процесс сращения и нет необходимости принимать меры для стимуляции мозолеобразования, следует тут же вновь наложить гипсовую повязку со стременем еще на 1/2-2 мес. Длительная иммобилизация перелома с нагрузкой на поврежденную конечность, как правило, приводит к костному сращению.
Одномоментное форсированное вправление при переломах костей голени удобно производить на ортопедическом столе или на специальных винтовых вытягивающих аппаратах Каплана, Белера, репонирующем аппарате Мак-Миллана и др. (рис, 2). Форсированное вправление сравнительно легко удается в первые 5-10 дней; в более поздние сроки оно может оказаться не столь эффективным. Вправление лучше производить под внутрикостным или общим обезболиванием. Иногда приходится применять большую силу - до 20 кг. Положение отломков в момент вправления контролируется рентгенологически. Если отломки вправились хорошо, то не снимая вытяжения, накладывают гипсовую повязку с U-образной и задней лонгетами до колена. При поперечных переломах после вправления отломки хорошо взаимно удерживаются и нет опасности вторичного смещения. Когда повязка высохнет, вытяжение снимают и гипсовую повязку удлиняют до середины бедра или до ягодичной складки. Колену придают положение небольшого (5-10°) сгибания. После одномоментного форсированного вправления отломков при косых, винтовых и оскольчатых переломах необходимо предупредить возможность вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. Для этого можно пользоваться следующими приемами. Ногу с гипсовой повязкой, наложенной до колена, кладут на шину и оставляют скелетное вытяжение с грузом 6-7 кг на 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро на срок до 2/2-3 мес. L. Bohler (1951) после одномоментной форсированной репозиции в некоторых случаях для фиксации отломков вбивал в поперечном направлении к оси голени в нижний и верхний отломки большеберцовой кости на месте перехода их в диафиз по гвоздю из нержавеющей стали длиной 15 см, толщиной 4 мм, а затем накладывал лонгетно-циркулярную повязку. Таким образом, гвозди оказывались вгипсованными в повязку. Больному в такой повязке разрешали ходить. Через 4-5 нед гвозди удаляли, а гипсовую повязку накладывали еще на 6 нед.
Мы после одномоментного вправления косых и спиральных переломов костей голени с успехом производили временную закрытую чрес-кожную фиксацию отломков при помощи одной спицы (диафиксация по Папу) или двух спиц Киршнера. Если смещение по длине устранено или отсутствует, но имеется широкая щель между отломками при косом и винтообразном переломах, сближение их можно осуществить посредством двух спиц с упорными площадками. Острый конец обеих спиц натягивают в противоположном направлении в одной дуге Киршнера до сближения отломков.
После рентгенологического контроля накладывают гипсовую повязку. Спицы удаляют через 6 нед. Гипсовая повязка до середины бедра или до ягодичной складки остается, пока не наступит костное сращение отломков, обычно через 2/2-3 мес после травмы.
Лечение перелома диафиза большеберцовой кости При переломах в нижней трети голени без смещения накладывают бесподстйлочяую гипсовую повязку до середины бедра, а при переломах в средней и верхней третях - до ягодичной складки. Повязку накладывают на 8 нед. При поперечных переломах через 8- 10 дней накладывают стремя и больным разрешают ходить с двумя костылями, а на 15-20-й день - с одним костылем или с палкой. При косых, винтовых и оскольчатых переломах большеберцовой кости без смещения стремя накладывают на 35-й день. Во избежание вторичного смещения отломков внутри гипсовой повязки больные должны пользоваться при ходьбе двумя костылями, не нагружая конечность, в течение 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
При переломах со смещением вначале применяют скелетное вытяжение на стандартной шине. Спицу проводят через надлодыжеч-ную область или пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 6-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз, начиная с 8-10-го дня, постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4-6 кг. На 25-й день вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра при низких переломах, а при высоких - до ягодичной складки. Через 2 дня пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить вначале с двумя костылями без нагрузки на ногу. С 30-40-го дня нагрузку можно постелен* но увеличивать. Спустя 8-10 нед после травмы гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности 2V2-3V2 мес.
Лечение перелома диафиза обеих костей голени. При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах - до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в.продольном направлении на всем протяжении. После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11 - 12-й день пригипсовывают стремя. На 12-15-й день больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-25-й день он начинает ходить с палкой.
При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения. В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного. Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5 кг. На 20-30-й день, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с одним костылем или палкой. Гипсовую повязку снимают через 2-2/2 мес после травмы. Назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-3/2 мес.
Переломы диафиза обеих костей голени со смещением отломков лечат вытяжением на стандартной шине, которое накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят через пяточную кость, через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз в 7-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 5-7 кг. Вальгусное положение, как было указано выше, обычно исправляют боковой тягой или давлением с помощью пелота на внутреннюю.поверхность голени. Мы редко пользуемся этим приемом и восстанавливаем естественное легкое варусное положение голени вытяжением на шине, установленной на постели в положении приведения. При винтообразных и косых переломах опасности перерастяжения и образования диастаза, в.связи с вытяжением практически не существует. При поперечных переломах во избежание перерастяжения, как только отломки вправятся, груз уменьшают до 4-5 кг. На 24-27-й день вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. При этом нужно предупредить возможность искривления оси,голени назад и наружу;путем одновременного давления на голень на уровне перелома сзади наперед и снутри кнаружи. Через 2 дня пригипсовывают стремя. При косых, спиральных и оскольчатых переломах гипсовую повязку снимают через 2/2-3 мес после травмы, а при поперечных переломах срок ношения повязки удлиняется еще на 2 нед..Переломы в нижней трети голени срастаются медленнее, чем переломы в вышележащих отделах. Трудоспособность восстанавливается через J 31/2-41/2 мес. Надлодыжечные переломы голени лечат так же, как и другие переломы диафиза костей голени в нижней трети.
Оперативное лечение переломов диафиза костей голени показано при: 1) опасности прорыва кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью повредить их; 2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками; 3) плохо ре-понируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах больше-берцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков закрытым способом; 4) задержанном сращении и несращении переломов.
К операции следует приступить рано, как только позволят общее состояние больного и местные условия. Лучше всего оперировать на 1- 5-й день после травмы. В этот период вправление открытым способом обычно больших трудностей не представляет. Оперативное вправление без дополнительной фиксации отломков, как правила, не должно применяться из-за опасности вторичного смещения. Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больного укладывают на спину со слегка согнутой ногой. После того как голень смазана йодом и операционное поле защищено стерильными простынями, делают разрез на уровне перелома большеберцовой кости длиной 12-16 см, отступя кнаружи от переднего гребешка большебер-цовой кости на 1-2 см. Обнажают место перелома большеберцовой кости. Нередко между отломками видны ущемившиеся мягкие ткани, которые мешают вправлению. Поднадкостнично освобождают сначала центральный, а затем периферический отломки. Ущемившиеся мягкие ткани освобождают и удаляют. Если произвести вытяжение за стопу, то вправить отломки большеберцовой кости с помощью однозубых крючков, костных щипцов или подъемников в большинстве случаев нетрудно. Положение отломков малоберцовой кости не имеет практического значения и специального вправления не требует. После вправления и фиксации отломков большеберцовой кости одним из описываемых ниже способов рану послойно зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро. Кожную рану можно зашить тонкими кетгутовыми нитками, тогда не придется снимать швы и разрезать для этого гипсовую повязку.
Остеосинтез металлическими пластинками. Для этой цели применяются пластинки Лена, тавровая балка Климова, деторсионно-компрессирующая пластинка Каплана--Антонова и др. Разрез следует делать, отступя на 1-2 см кнаружи от переднего гребешка большеберцовой кости. Металлический фиксатор укладывают на наружной поверхности большеберцовой кости. Укладка пластинки на передней поверхности большеберцовой кости является грубой ошибкой, так как при этом пластинка лежит под кожей и вызывает пролежень.
Пластинка Лена на шести винтах используется для остеосинтеза редко. При остеосинтезе пластинкой Лена поперечных переломов нередко остается или образуется диастаз вследствие рассасывания концов отломков, что является одной из причин замедленного сращения и несращения переломов. Тавровая балка Климова может с успехом применяться при скошенных и поперечных переломах. При винтообразных и сильно скошенных переломах пользоваться ею нецелесообразно. Деторсионную компрессирующую пластинку Каплана -Антонова следует применять при поперечных, косых, винтообразных и двойных переломах. При поперечных переломах использование этой пластинки позволяет плотно.сблизить отломки и предупредить диастаз.
Остеосинтез с помощью винтов (рис. 3). Целесообразно применять его при оскольчатых, винтообразных и косых переломах. Метод прост и малотравматичен.
Остеосинтез спицами. Одну, две спицы, а иногда и больше используют для фиксации отломков. Концы спиц могут быть скушены и оставлены под или над кожей. Спицы, концы которых оставлены над кожей, легко удалить, что делают обычно через 4-6 нед после остео-синтеза. Этот простой метод целесообразно применять у детей, пожилых людей со значительным остеопорозом, ослабленных больных и пр. Остеосинтез циркулярно наложенной проволокой, металлической лентой и металлическим кольцом. Используется при косых и спиральных переломах диафиза костей голени. Обычно накладывают 2-4 циркулярных кольца. Рану зашивают наглухо кетгутовыми или шелковыми швами и обязательно накладывают бесподстилочную гипсовую повязку, иммобилизующую коленный и
перелом. Малоберцовая кость срослась под углом (а); пересадка малоберцовой кости, взятой со здоровой ноги в область дефекта большеберцовой кости (б). голеностопный суставы, так как пластинки, кольца, проволочные швы, ленты, спицы не обеспечивают необходимого обездвижения отломков. В дальнейшем поступают так же, как и при консервативном лечении. Металлическую пластинку удаляют через 3-6 мес после кост