Государственное управление безопасностью. Коммерческое управление безопасностью. Использование ресурсов человека в целях обеспечения безопасности. Экология транспортных систем.
Лекция 11. Основы управления безопасностью
В успешных транспортных организациях управление безопасностью является одной из основных производственных функций – аналогично функции управления финансами. Эффективное управление безопасностью предполагает реалистичный баланс между целями обеспечения безопасности и производственными целями. Таким образом, скоординированный подход, при котором анализируются цели и ресурсы данной организации, помогает добиться того, чтобы решения, касающиеся сферы безопасности полетов, были реалистичными и дополняли эксплуатационные потребности организации. В любой отрасли существуют пределы финансовых и эксплуатационных возможностей. Поэтому определение приемлемого и неприемлемого риска имеет важное значение для рентабельного управления безопасностью.
При надлежащем внедрении меры по управлению безопасностью повышают не только уровень безопасности, но и эффективность работы организации. Накопленный в ТС опыт и уроки, извлеченные из расследований происшествий, подчеркивают важность системного, проактивного и четкого подхода к вопросам управления безопасностью.
• Системный означает, что меры по управлению безопасностью будут осуществляться по заранее составленному плану и последовательно применяться во всей организации.
• Проактивный означает, что будет принят подход, при котором основной акцент делается на профилактике путем выявления опасных факторов и принятия мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности.
• Четкий означает, что все меры по управлению безопасностью должны быть задокументированными, наглядными и осуществляться отдельно от других видов управленческой деятельности.
Системный, проактивный и четкий подход к вопросам безопасности гарантирует, что в долгосрочной перспективе обеспечение безопасности станет неотъемлемой частью повседневной работы организации и что предпринимаемые ею меры безопасности будут направлены на те области, где выгоды будут наибольшими.
Современные подходы к управлению безопасностью сформировались под влиянием роли организационных проблем как факторов, способствующих происшествиям и инцидентам. Безопасность невозможно обеспечить только за счет введения правил или директив, касающихся процедур, которым должен следовать эксплуатационный персонал. Область управления безопасностью охватывает большинство видов деятельности организации. По этой причине управление безопасностью должно начинаться с высшего руководящего состава, а результаты в сфере безопасности должны анализироваться на всех уровнях организации.
Направления деятельности в сфере управления безопасностью
Организации, наиболее успешно управляющие безопасностью полетов, на практике осуществляют ряд общих для них видов деятельности. Некоторые из этих конкретных мер; описаны ниже:
a) Организационный аспект. Они организованы таким образом, чтобы создавалась культура безопасности и снижались убытки, связанные с происшествиями.
b) Оценка аспектов безопасности. Они систематически анализируют предложения по внесению изменений в оборудование или процедуры, с тем, чтобы выявить недостатки и смягчить их последствия до того, как эти изменения будут реализованы.
c) Представление данных об опасных случаях. У них установлен официальный порядок представления данных об опасных событиях, и других небезопасных условиях.
d) Методы выявления опасных факторов. В рамках своих организаций они повсеместно применяют ретроактивные и проактивные системы выявления опасных факторов, такие, как добровольное представление данных об инцидентах, обследование состояния безопасности, оперативные проверки состояния безопасности и оценки аспектов безопасности.
e) Расследование и анализ. По получении данных об инцидентах и небезопасных условиях они предпринимают соответствующие действия и, по мере необходимости, инициируют проведение компетентных расследований и анализа состояния безопасности.
f) Мониторинг результатов. Они активно стимулируют обратную связь, необходимую для
обеспечения замкнутого контура процесса управления безопасностью, используя такие методы, как мониторинг тенденций и проведение внутренних проверок состояния безопасности.
g) Популяризация вопросов безопасности. Они активно распространяют результаты расследований и анализа состояния безопасности, обмениваясь уроками в сфере безопасности, извлеченными как из внутреннего опыта, так и внешнего, когда этого требуют обстоятельства.
h) Надзор за безопасностью. Как в государстве (регламентирующая сторона), так и в регулируемой организации действуют системы контроля и оценки показателей безопасности.
Процесс управления безопасностью
Управление безопасностью основывается на фактическом материале в том смысле, что для выявления источников опасности необходимо провести анализ данных. С помощью методики оценки риска устанавливаются приоритеты, чтобы смягчить потенциальные последствия существующих опасных факторов. Затем разрабатываются и реализуются с четким распределением сфер ответственности соответствующие стратегии, призванные уменьшить или ликвидировать указанные факторы. Ситуация подвергается переоценке на постоянной основе, и по мере необходимости принимаются дополнительные меры.
Для процесса управления характерно использование специфических этапов. К ним относятся:
a) Сбор данных. Первым шагом в процессе управления безопасностью является сбор связанных с безопасностью данных – фактического материала, необходимого для определения показателей безопасности или выявления скрытых небезопасных условий (опасных факторов). Указанные данные могут быть получены из любой части системы, а именно: используемое оборудование, эксплуатационный персонал, рабочие процедуры, взаимодействие “человек-оборудование-процедуры” и т. д.
b) Анализ данных. Путем анализа всей относящейся к проблеме информации можно выявить опасные факторы. Можно также определить условия, в которых указанные факторы представляют реальную угрозу, их потенциальные последствия и вероятность наступления события; иными словами, Что может произойти? Как? и Когда? Такой анализ может носить как качественный, так и количественный характер.
c) Приоритизация небезопасных условий. С помощью процесса оценки риска определяется степень серьезности факторов опасности. Те из них, которые представляют наибольший риск, рассматриваются на предмет принятия мер по повышению уровня безопасности. Для этих целей может потребоваться анализ затрат и выгод.
d) Разработка стратегий. Начиная с факторов риска, имеющих наивысший приоритет, можно рассмотреть несколько вариантов контроля этих факторов, например:
1) распределение риска среди максимально возможного круга лиц, берущих на себя риск.
(Это основной принцип страхования.);
2) ликвидация риска (возможно, путем прекращения этих операций или практики);
3) принятие данного фактора риска и продолжение эксплуатационной деятельности без изменений;
4) уменьшение риска путем принятия мер, призванных снизить его уровень или как минимум облегчить его контроль.
При выборе стратегии контроля риска необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать привнесения новых факторов риска, в результате которых уровень безопасности станет неприемлемым.
e) Утверждение стратегий. После проведения анализа факторов риска и выбора надлежащего плана действий необходимо получить согласие руководства на его реализацию.
Проблема на данном этапе заключается в формулировании убедительного аргумента в пользу осуществления (возможно, дорогостоящих) изменений.
f) Распределение обязанностей и реализация стратегий. После решения о продолжении указанных усилий необходимо разработать ” практические” аспекты реализации плана. Они включают вопросы выделения ресурсов, распределения обязанностей, составления графиков, пересмотра эксплуатационных правил и т. д.
g) Повторная оценка ситуации. Реализация плана редко оказывается столь же успешной, как предполагалось изначально. Для получения замкнутого контура требуется обратная связь. Какие новые проблемы могли быть привнесены? В какой степени согласованная стратегия уменьшения риска соответствует ожидаемым результатам? Какие могут потребоваться изменения в системе или процессе?
h) Сбор дополнительных данных. В зависимости от результатов повторной оценки ситуации может возникнуть необходимость в дополнительной информации и повторении полного цикла, чтобы добиться более высокой эффективности принятых мер безопасности.
Управление безопасностью требует аналитических навыков, которые руководству, возможно, не всегда приходится применять в каждодневной работе. Чем сложнее анализ, тем более настоятельной становится необходимость использования наиболее подходящих аналитических методов. Для замкнутого цикла процесса управления безопасностью также требуется обратная связь, позволяющая администрации проверить правильность своих решений и оценить эффективность их реализации.
Для системного кризиса характерно то, что в своей начальной фазе развития он проявляется изменениями в наиболее чувствительных сферах жизни и деятельности человека. Показатели безопасности являются одной из таких лакмусовых бумажек. В этом качестве они впервые привлекли к себе внимание в середине семидесятых годов прошлого столетия, когда статистика упорно констатировала, что 50 и более процентов всех происшествий происходят из-за ошибок человека. Понадобились десятилетия, чтобы понять природу возникшего кризиса и найти способ его преодоления.
Оказалось, что научно-технический прогресс не только изменил структуру отношений в системе жизни человека, но и обнаружил его неготовность этим воспользоваться. Технический мир прочно завоевал право на свое существование, предоставив человеку только часть жизненного пространства в общей теперь уже эргатической системе. Итог оказался неожиданным. Обнаружилось, что с точки зрения надежности человек ничем не лучше техники да еще в той сфере деятельности, где он исконно считался эталоном надежности. Такова суть возникшего кризиса. Как оказалось, его причина состояла в использовании неправильного принципа организации отношений между человеком и техникой. В результате человек в эргатической системе оказался без прав. Его просто уравняли с техническими элементами системы. Это привело к тому, что в течение многих лет представление об управлении безопасностью стало отождествляться с деятельностью государственных органов по регламентированию надежности эргатической системы (Рис. 8.)
З – закон, Н – надежность
Рис. 8. Представление системы обеспечения безопасности (СОБ) в качестве государственного управления безопасностью (ГУБ)
Рост экономических потерь, вызванных проявлением опасности в системах, осуществляющих производственную деятельность, привел к необходимости дополнить систему обеспечения безопасности еще одной составляющей, которая стала выполнять функции коммерческого управления безопасностью (Рис. 9.).
Э – экономика
Рис. 9. Представление системы обеспечения безопасности (СОБ), дополненное коммерческим управлением безопасностью
Новый образ системы обеспечения безопасности позволил использовать инициативы, исходящие непосредственно от самой эргатической системы, и превратился в средство приобретения прибыли. Его применение имело одно решающее ограничение. Оно обладало эффективностью только в том случае, когда отношение к безопасности приобретало статус высшего приоритета. При всех достоинствах первой и особенно второй моделей ни одна из них ничего общего с системой управления не имела. Проблема состояла в том, что ни государственная система управления безопасностью, ни коммерческое управление безопасностью возможностью гарантированно регламентировать характеристики деятельности человека не обладало.
Необходимость исправить создавшееся положение привела к пересмотру представлений о деятельности человека. Главным стал вывод о том, что любая деятельность человека – многоактный процесс, что акт деятельности состоит из пяти фаз, порядок и назначение которых неизменны, и что каждая фаза акта деятельности характеризуется своими, присущими только ей пространственно-временными отношениями. Причем, пятая (последняя) фаза акта деятельности предназначена для анализа произведенного результата. Это означает, что в отсутствии процедуры самоконтроля деятельность человека не обладает необходимой завершенностью.
Две предыдущих модели системы обеспечения безопасности ограничивались использованием акта деятельности человека в сокращенном варианте без пятой фазы. При этом нарушалась естественная последовательность изменения пространственно-временных отношений. В итоге не человек, а результат его деятельности определял пространственно-временные отношения, используемые при реализации следующего акта деятельности. Особая роль пятой фазы акта деятельности состоит в том, что в случае ее правильной организации человек осознанно вносит в эргатическую систему изменения, которые позволяют создать пространственно-временные отношения, необходимые для реализации следующего акта деятельности. Тем самым создаются условия для того, чтобы человек мог управлять своим состоянием и состоянием эргатической системы в целом. Чтобы система обеспечения безопасности приобрела образ системы управления безопасностью, она должна исключить возможность использования акта деятельности в сокращенном варианте (Рис.10.).
Рис. 10. Система управления безопасностью
Возможность реализации акта деятельности без пятой фазы – основная причина, по которой до сих пор не найдены эффективные способы устранения негативного влияния человеческого фактора (ЧФ) на безопасность, не решены задачи преобразования системы обеспечения безопасности в систему управления безопасностью. Первый и весомый вклад в этом направлении сделан гражданской авиацией, когда по инициативе ИКАО было декларировано право человека-оператора на ошибку. Право на ошибку стало своего рода признанием за человеком особого статуса, которым с профессиональной точки зрения необходимо и престижно воспользоваться. Для этого очень важно было настроить человека на то, чтобы он правильно распорядился собой и средствами системы, используя профессиональное знание и умение. Предполагалось, что такой подход позволит реализовать необходимую для системы управления безопасности функцию контроля человеком своего состояния в процессе деятельности (Рис.11.).
ОС - особая ситуации; СК - система контроля; Ч - человек
Рис. 11. Принцип осуществления самоконтроля
Чтобы ошибки не смогли повлиять на ухудшение состояния системы, человек должен был использовать имеющийся у него резерв, реализуя функцию самоконтроля. Тогда вероятность возникновения негативных последствий (особой ситуации) из-за ошибки человека существенно уменьшается.
,
где 
- вероятность совершения ошибки в полете;
- вероятность отказа системы, контролирующей состояние человека.
Функция самоконтроля обладает необходимой эффективностью при условии, что на ее надежность не влияет деятельность, ориентированная на достижение результата. Оба вида деятельности человека должны быть взаимно независимыми. Это возможно, если деятельность, ориентированная на достижение результата в пространстве, например, контролируется временем, а деятельность, ориентированная на достижение результата во времени, контролируется пространством. Признание права человека на ошибку внесло определенную лепту в решение проблемы ЧФ, но не стало панацеей. В расчет не были приняты особенности организации третьей фазы акта деятельности. Третья фаза акта деятельности предназначена для принятия решения. В ней закладывается образ результата деятельности, который может представлять собой идею или ее материализацию.
Принимая во внимание, что пространственно-временные отношения, характерные для третьей фазы, должны оставаться неизменными, вид будущего результата определяет выбор материала, из которого он создается. Им может быть время или пространство. С одной стороны, человек представляет собой личность, обладающую системной индивидуальностью. В этом проявляется его временная совместимость. С другой стороны, человек, представляет собой индивидуальность как часть системы. В этом проявляется его пространственная совместимость. Создавая идею, человек осуществляет временную совместимость. Материализуя идею, человек осуществляет пространственную совместимость. В условиях использования обоих вариантов принятия решения, необходимо, чтобы право на ошибку было реализовано в целях осуществления комплексной процедуры контроля, как собственного состояния человека, так и состояния его рабочей среды (Рис.12.).
К – контроль человеком состояния своей рабочей среды
К – контроль человеком собственного состояния
Ч – человек, осуществляющий деятельность
РС – рабочая среда
Рис.12. Принцип самоуправления
Поскольку человек в одной и той же фазе акта деятельности может проявить себя двумя способами, то и право на ошибку следует реализовать также двумя способами. В случае принятия решения в пользу создания идеи используется временная совместимость человека. Соответственно в поведении человека преобладает доминанта обеспечения собственной безопасности. При этом право на ошибку воплощается в контроле человеком своего состояния средствами пространства. Это означает, что человек должен осуществить самостоятельно контроль своего функционального состояния. При принятии решения в пользу материализации идеи используется пространственная совместимость человека. В этом случае в поведении человека преобладает доминанта предупреждения опасности, исходящей от себя. Соответственно право на ошибку воплощается в осуществлении контроля средствами времени. Это равнозначно выполнению контроля состояния рабочей среды.
Процедура принятия решения ставит перед человеком задачу выбора способа совместимости. Она усугубляется тем, что по своей природе человек не может в равной степени успешно осуществлять свою деятельность по созданию идеи или ее материализации. Для каждого человека существует явно выраженное предпочтение. Все люди делятся на два типа, обладающие пространственной ориентацией (доминантой) и временной ориентацией (доминантой). Используется тот вид совместимости, который необходим для получения искомого результата. Соответственно полученный результат становится своеобразным индикатором достигнутой человеком совместимости. Учет этого обстоятельства заставляет по-новому отнестись к структуре эргатической системе, выделяя в ней результат в качестве самостоятельного звена. В системе "человек – рабочая среда – результат" объектом контроля со стороны человека становится результат.
Итог любой деятельности – воздействие человека на окружающую среду. Реакцией является воздействие окружающей среды на результат деятельности, с которым у человека имеется пространственная и временная совместимость. Таким образом, через посредство результата деятельности объектом реакции со стороны возмущенной внешней среды становится сам человек. Пренебрежение пятой фазой акта деятельности привело к тому, что существующая система обеспечения безопасности превратилась в источник возбуждения отношений, при которых результат деятельности стал активно влиять на состояние системы и человека в ней. Причем это обстоятельство никак не учитывалось. Выделение результата деятельности в качестве самостоятельного звена позволяет человеку активно вмешиваться в этот процесс. Для человека открывается очень важный механизм управления собой, по крайней мере, дважды в течение акта деятельности. Первый раз, осуществляя контроль своего функционального состояния до выполнения акта деятельности и упреждая тем самым возможность появления результата, квалифицируемого как ошибка. Второй раз, осуществляя контроль своего функционального состояния, после получения результата.
Стремление автоматизировать производственные процессы, а именно в этом направлении и шло их развитие, привело к тому, что деятельность человека подверглась самой жесткой регламентации. Такой подход был обусловлен еще и тем, что он позволял сконцентрировать все свое внимание на задачах преодоления пространственной несовместимости. Однако очень скоро выяснилось, что фокусирование внимания сугубо на пространственной проблеме не приводит к сколько-нибудь ощутимому эффекту. Установление жесткого регламента – мера, недостаточная даже для снятия пространственной проблемы. Причем, неважно, каким образом, этот регламент приобретается. В любом случае возникает необходимость осуществления контроля деятельности человека. Это обстоятельство привело к необходимости использовать ресурс человека по осуществлению временной и пространственной совместимости.
Каждый вид совместимости достигается своими средствами. Пространственная совместимость обеспечивается особого вида пластичностью, которая приобретается с помощью профессионального знания. В свою очередь временная совместимость достигается приобретением еще одного вида пластичности, которая принимает образ мотива деятельности. Кроме того, необходимым условием для приобретения пространственной и временной совместимости является наличие у человека психофизиологического состояния, адекватного требованиям системы.
Для разных типов людей, равно как и для разных вариантов принятия решения, пространственная и временная совместимости выполняют одинаковые задачи. В частности, контроль при получении результата в виде идеи должен осуществляться средствами пространства, привлекая для этого профессиональное знание. В то же время использование профессионального знания необходимо для получения результата в виде материализации идеи. Напротив контроль при получении результата в виде материализации должен осуществляться средствами времени, привлекая для этого мотив. В то же время использование мотива необходимо для получения результата в виде идеи. Независимо от имеющейся пространственно-временной доминанты каждому человеку в целях обеспечения безопасности необходимо осуществлять комплексную оценку своего функционального состояния. Она возможна при условии приобретения человеком необходимой пластичности. Задача приобретения пластичности становится основной для устранения опасности, обусловленной деятельностью человека.
Мотив и профессиональное знание – это универсальные средства обеспечения совместимости человека с системой. В таком качестве они проявляют себя как сила (действие). Будучи векторной величиной, действие характеризуется направлением и точкой приложения. Двойственность человека становится причиной того, что мотив и профессиональное знание могут иметь разные точки приложения. Мотив, исходящий от личности и ориентированный на общность, становится источником создания идеи. Мотив, исходящий от общности и ориентированный на личность, является средством, обеспечивающим контроль состояния рабочей среды. Профессиональное знание, исходящее от общности и ориентированное на личность, используется для материализации идеи. Профессиональное знание, исходящее от личности и ориентированное на общность, является средством, обеспечивающим контроль состояния человека.
В силу двойственной природы человека профессиональное знание может быть сформировано двумя способами. Один из них представляет собой непосредственное обучение ему из общего источника знания. В этом случае вектор профессионального знания исходит от общности и ориентирован на личность. Второй способ состоит в способности человека самостоятельно осуществлять преобразование общего (фундаментального) знания в профессиональное знание. В этом случае вектор профессионального знания исходит от личности. Формирование мотива происходит по схожему сценарию. Источником мотива может стать общий корпоративный ресурс, складывающийся поколениями. В то же время источником мотива может стать фундаментальное знание при условии, что человек способен им соответствующим образом воспользоваться.
Очевидно, что ресурс фундаментального образования приобретает разное значение для людей с временной и пространственной доминантой. Для людей, обладающих пространственной доминантой, фундаментальное образование не имеет никакого отношения к профессиональному образованию. Оно служит только одной цели – развитию способности производить идеи. Для людей, обладающих временной доминантой, оно становится источником возникновения профессионального образования. В России это обстоятельство нашло отражение в использовании феномена высшего профессионального образования.
В некоторых эргатических системах катастрофический исход является следствием ошибок, допущенных многими людьми на разных стадиях организации, подготовки и выполнения общей задачи. В то же время всю ответственность за чужие ошибки принимает на себя звено, являющееся непосредственным исполнителем общей задачи. В гражданской авиации - это экипаж самолета. Экипаж отвечает своим здоровьем и жизнью в случае неудачного исхода полета. Пример гражданской авиации интересен тем, что он дает возможность рассмотреть эргатическую систему во всем ее многообразии. Все, что в ней происходит, имеет самое непосредственное отношение к полету, который осуществляется экипажем. Экипаж, более чем кто-либо, обладает пространственной и временной совместимостью с системой, непосредственно осуществляющей полет. Вместе с тем динамика развития состояний системы "Экипаж – ВС" такова, что экипажу крайне сложно сохранить оба вида совместимости. Именно это обстоятельство делает его уязвимым по отношению к последствиям, возникающим в случае катастрофического исхода. В противоположность экипажу те, кто заняты организацией полетов, не испытывают необходимости в обеспечении полной совместимости с системой "Экипаж - ВС". Для осуществления своего влияния на полет им достаточно установить с системой "Экипаж - ВС" временную совместимость.
Выделение результата деятельности в качестве самостоятельного элемента эргатической системы позволяет исследовать зависимость от него функционального состояния всех участников производственного процесса. То, каким образом осуществляются обратные связи между результатом деятельности и человеком, составляет предмет дальнейших исследований. Их задача состоит в том, чтобы доказать неизбежность "наказания" результатом деятельности каждого человека независимо от его положения в эргатической системе и побудить всех участников производственного процесса участвовать в осуществлении принципа самоуправления (самоконтроля). Без этого превращение системы обеспечения безопасности в систему управления безопасностью невозможно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов С.В., Симакова Е.Н. Ноксология. Учебное пособие Приложение к журналам Безопасность жизнедеятельности. №5, №6 – М.: Издательство Новые технологии, 2010.
2. Безопасность жизнедеятельности и защита окружающей среды (техносферная безопасность): учебник / С. В. Белов. — М.: Юрайт, 2010. — 671 с.
3. Ефремов С.В. Опасные технологии и производства. Техногенные опасности: Учеб. Пособие / С.В.Ефремов. – СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2008. – 224 с.
4. Диллон Б., Сингх Ч. Инженерные методы обеспечения надежности систем: пер. с англ. – М.: Мир, 1984.- 318 с. ил.
5. Зюба Т.В. Производственная безопасность на транспорте. Учебное
пособие. СПб, Академия ГА, 2004 г.
6. Крыжановский Г.А., Шашкин В.В. Управление транспортными системами.-СПб.: Академия транспорта России, 1998.-165 с.
7. Балясников В.В., Олянюк П.В. Модель устойчивости рабочего состояния человека-оператора.// Сборник научных трудов № 1.-СПб.: Академия транспорта РФ, 1994.
8. Ломов Б.Ф. Деятельность оператора в системе «человек-машина».-М.: Высшая школа, 1986, 1986
9. Мейстер Д. Эргономические основы разработки сложных систем./ Пер. с англ. Т.П. Бурмистровой и В.А. Цыпина. - М.: Мир, 1979.-456 с.
10. Девид Д. Браун. Анализ и разработка систем обеспечения техники безопасности/ Пер. С англ. А.Н. Жовинского. _ М.: Машиностроение, 1979.-360 с.
11. Хенли Э.Дж., Кумамото Х. Надежность технических систем и оценка риска / Пер. с англ. В.С. Сыромятникова, Г.С. Деминой; Под общ. ред. В.С. Сыромятникова. М.: Машиностроение, 1984. 528 с.
