Химический состав в норме и при патологии.

Пигменты мочи - билирубин и биливердин.

В моче практически здоровых людей (в норме) желчные пигменты - билирубин и биливердин появляются в моче только при патологии.

Появление прямого билирубина в моче называется билирубинурия. Желчные пигменты в моче появляются тогда, когда количество их в крови превышает почечный порог, т.е. при увеличении связанного (прямого) билирубина в крови больше 35-85 мкмоль/л при норме 8,55-20,5 мкмоль/л. Содержание билирубина в крови выше нормы называется гипербилирубинемия. Гипербилирубинемия и билирубинурия наблюдается при паренхиматозной и механической желтухах и являются признаком тяжёлого органического поражения паренхимы печени. Моча в присутствии желчных пигментов приобретает тёмный жёлто-зелёный цвет. Пена такой мочи окрашена в жёлтый цвет, а капли мочи, попавшие на бельё оставляют тёмно-жёлтые пятна.

Уробилиновые тела (уробилин, стеркобилиноген, уробилиноген) являются производными билирубина и присутствуют в моче практически здоровых взрослых людей (в норме) в минимальных количествах - не более 6 мг/сутки. Уробилинурия или уробилиногенурия - повышение в моче уробилиновых тел, при этом наблюдается положительная проба Нейбауэра. Уробилинурия или уробилиногенурия встречается при:

· гемолитических состояниях

· поражении паренхимы печени

· гепатозах

· пароксиз мольной ночной гемоглобинурии

· эритремии

· внутрисосудочном гемолизе

· рассасывании обширных гематом

· вирусном и хроническом гепатите

· раке печени

· метастазах в печень

· токсических поражениях печени

· эхинококкозе.

Резко увеличивается уробилиноген при циррозе печени, портальной

гипертензии, тромбозе портальных вен.

Уробилиновые тела появляются при заболеваниях кишечника (энтероколиты, запоры, непроходимость кишечника), т.е. нарушается всасывание уробилиновых тел. Часто такая картина наблюдается у детей (при колитах, запорах, непроходимости кишечника)

Уробилиновые тела могут не определяться при дисбактериозе, хронических заболеваниях кишечника, при лечении антибиотиками. Если нет у пациентов кишечной патологии и гемолиза, то выраженная уробилиногенурия является одним из чувствительных и достоверных признаков, отражающих функциональное состояние гепатоцитов.

Пигментный обмен в норме.

Билирубин и биливердин образуется в клетках ретикулоцитах эндотелиальной системы печени, селезёнки, костного мозга или в системе фагоцитирующих мононуклеаров (ФСМ) при разрушении эритроцитов, которые живут 120-130 дней, а следовательно и при распаде Нв.

При расщеплении Нв образуется гем и глобин. Затем происходит деградация гемма в кобальт, Fe и биливердин. Железо связывается с белками крови, попадает в печень, где накапливается в виде ферратина. Часть Fe направляется в костный мозг для образования новых эритроцитов.

Глобин подвергается гидролизу и пополняет аминокислоты в организме.

Биливердин восстанавливается под действием биливердинпродуктазы в билирубин непрямой, находится в комплексе с сывороточным белком (альбуминами) и не проходит через почечный фильтр. Это пигмент оранжевого цвета, плохо растворимый в Н₂О, с диазореактивом в реакции Ван ден Берга он не даёт прямой реакции. Непрямой (свободный) билирубин выделяется кл. РЭС и с током крови попадает в клетки печени (гепатоциты), теряет белок (альбумин) и становится свободным, но здесь же при поступлении в гепацит происходит обмен белка на глюкуроновую кислоту. Под действием ферментов образуется 30% моно и 70% диглюкуронидов. Следовательно, преобразование непрямого билирубина в прямой состоит в его связывании (коньюгации) с глюкуроновой кислотой и он называется связанным (коньюгированный).

Прямой (связанный) билирубин легко растворяется в воде, проходит через почечный фильтр (не соединён с белком). Таким образом, непрямой билирубин (соединён с белком, не проходит через почечный фильтр, но свободный от глюкуроновой кислоты) - неконьюгированный. Прямой билирубин (не соединён с белком, проходит через почечный фильтр, но связанный с глюкуроновой кислотой (коньюгированный) и легко определяется прямой реакцией Ван ден Берга с диазореактивом на билирубин.

Связанный (коньюгированный) - прямой билирубин с желчью поступает в тонкий кишечник, где теряет глюкуроновую кислоту под воздействием ферментов кишечных бактерий, восстанавливается в лизобилирубин, а затем в стеркобилиноген и уробилиноген. Часть уробилиногена и стеркобилиногена всасывается кишечной стенкой и через воротную вену поступает в печень, где полностью окисляется снова в билирубин, который выделяется в составе желчи. Большая часть образовавшегося стеркобилиногена выделяется с калом, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, который является нормальным пигментом кала. Небольшая часть восстановленного билирубина всасывается из кишечника в кровь и через нижнюю полую вену по большому кругу кровообращения поступает в почки в виде уробилиногена. Уробилиноген легко окисляется и выделяется с мочой в виде уробилина.

Значение. При нарушении обмена билирубина, если его в плазме крови будет больше 34 мкмоль/л в организме человека. развиваются желтухи: паренхиматозная, механическая, гемолитическая в зависимости от причин.

Появление желчных пигментов в моче может быть следствием повышенной билирубинемии за счёт увеличения количества прямого билирубина в сыворотке крови. С мочой может выделяться только прямой билирубин. Непрямой билирубин даже при очень высоком его содержании в крови с мочой не выделяется, потому, как связан с белками сыворотки и не может пройти через почечный фильтр. Обнаружение желчных пигментов в моче имеет диагностическое значение в дифференциации паренхиматозной и механической желтух от гемолитической: желчных пигментов нет, зато количество уробилина и стеркобилина повышено. При усиленном распаде эритроцитов образуется избыточное количество непрямого билирубина. В результате этого печень в состоянии преобразовывать избыток уробилиногена и в крови накапливается непрямой билирубин. В моче нарастает уробилин. И при малярии (гемолитический криз), серповидно-клеточной анемии, В₁₂-фолиеводефицитной анемии, внутрисосудистом гемолизе, лейкозах, отравлении грибами и другими ядами.

Паренхиматозная - в начале заболевания: уробилиновые тела за счёт уробилиногена, т.к. печёночная клетка перестаёт утилизировать его и он током крови направляется в мочу - резко положительно.

В разгар заболевания и в период выздоровления вирусного гепатита (Болезнь Боткина) - появляется билирубин (резко +, желчные пигменты), развивается холестоз и развивается картина механической желтухи. Гепатоциты сдавливаются и связанный (прямой) билирубин проникает в кровеносные капилляры. Он превышает почечные поры и в моче появляется билирубин (желчные пигменты). Кал не окрашивается или серо-белый. Уменьшается билибинурия или исчезает при проходимости желчных путей и кал окрашивается.

При вирусном гепатите увеличен общий билирубин за счёт связанного (прямого). Билирубин в моче может быть при токсикозах, бронхопневмониях, циррозе печени, метастазах и раке печени.

Механическая желтуха (подпечёночная) связана с препятствием желчных путей (обструкция) с нарушением оттока желчи, закупоркой (обтурацией) общего желчного протока камнем, опухолью, при раке головки поджелудочной железы, желчекаменной болезни, раке желчного протока, дуоденального сосочка, карциноме печени, инфекции. Гепатиты в разгар заболевания. Увеличивается общий билирубин за счёт связанного (прямого) в моче повышен билирубин (желчные пигменты). Кал ахоличен - нет стеркобилина.

Основные лабораторные показатели

при различных формах желтухи

Тема № 7