1) Наличие псориатической триады («стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы»);
2) Биопсия кожи.
Дифференциальный диагноз основного заболевания
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
Псориаз - красный плоский лишай. Для красного плоского лишая характерно: папулы имеют полигональные очертания с пупкообразным вдавлением в центре папулы, слабо выраженное шелушение, фиолетово-красноватый цвет с восковидным блеском, интенсивный зуд, поражение слизистых оболочек.
Псориаз - папулезного сифилид. Для папулезного сифилида характерно: положительная микрореакция, темно-красный цвет папул с выраженной инфильтрацией, увеличение лимфатических узлов.
Псориаз – розовый лишай. Для розового лишая Жильбера характерно более выраженные признаки воспаления, розовый оттенок бляшек, отсутствие четких границ, шелушение в виде «святой папиросной бумаги», характерен быстрый регресс высыпаний.
Обоснование диагноза
Данный диагноз выставлен на основании:
1) Анамнеза заболевания: начало в 4 классе, рецидивирующее течение.
2) Специфической для данного заболевания клинической картины: характерные для псориаза морфологические элементы, незначительный зуд, симптом «наперстка», феномен «стеаринового пятна»;
3) Данные биопсии: наличие гиперкератоза, паракератоза, агранулеза, межсосочкового акантоза, микроабсцессов Мунро, папилломатоз.
План лечения больного
Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых, соленых и копченых блюд. Ограничение в употреблении алкоголя и сладостей.
Общая терапия:
1) Супрастин 0,025, 1 раз в день, при наличии зуда;
2) Ново-пассит по 1 табл 3 раза в сутки до еды на протяжении 7 дней;
3) 10% р-р кальция глюконата по 10,0 мл в/м 10-12 инъекций;
4) Ретинол + витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день, 3-4 недели;
5) Пиридоксин по 0,08 3 раза в день, 3 недели;
6) Фототерапия узкополосная, 311 нм; начиная с дозы 0,05 Дж/ кв.см. 20-25 процедур;
Наружная терапия:
1. Крем Элоком 0,1%-15,0: наносить на очаги поражения 2-3 раза в день, на протяжении 1-2 недель;
2. Мазь Карталин на пораженные участки стоп 1-2 раза в день на протяжении 2недель;
3. Гель Ксамиол на волосистую часть головы 1 раз в сутки на протяжении 4 недель;
4. Крем Кальципотриол на пораженные участки кожи 2 раза в день, 6 недель.
Дневник наблюдения
1.10.2017
Жалобы на умеренный зуд в пораженных очагах.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 90 ударов в минуту. АД 140/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пораженные участки представлены бледно розовыми пятнами с четкими границами, не возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи, овальной формы, симметричны, с шероховатой припудренной поверхностью, диаметром от 2-5 см, без признаков псориатической триады. В области наружной поверхности локтя наблюдаются розовые папулы с серебристо-белыми чешуйками – феномен «стеаринового пятна» положительный; феномен «терминальной пленки» и «точечного кровотечения» не наблюдается. Ногти на руках с симптомом «наперстка». На коже волосистой части головы выявляется диффузное шелушение, сами волосы не повреждены. Кожа на подошвах и тыле стопы сухая, с явлением гиперкератоза в области пяток, трещины и диффузное шелушение. Ногти на ногах не изменены.
Новые очаги не появляются. Лечение по листу назначений.
8.10.2017
Жалобы на слабый зуд (непостоянного характера) в пораженных очагах.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 60 ударов в минуту. АД 120/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пятна становятся бледнее, уменьшается шелушение на локтях и стопах. Новые очаги не появляются.
Лечение по листу назначений.
Эпикриз (заключение)
Больная Кузьмина С.В 1982 года рождения, находится на стационарном лечении в кожном отделении БУЗОО "ККВД" с диагнозом «вульгарный псориаз с поражением волосистой части головы и разгибательных поверхностей суставов, в области плеч, предплечий, бедер, голеней, стоп
» с 28.09.2017.
За время нахождения в стационаре прошелша клинико-лабораторное обследование: Общий анализ крови и мочи в пределах нормы, кал на яйца глист – отрицательный, кровь на микрореакцию – отрицательно. Исследования псориатической триады положительно. Биопсия кожи показала наличие гиперкератоза, паракератоза, агранулеза, межсосочкового акантоза, микроабсцессы Мунро, папилломатоз.
Проведено комплексное лечение, включающее:
- Общую терапию: седативные, антигистаминные препараты, десенсибилизирующая и витаминотерапия;
- Фототерапию;
- Наружную терапию: мазь и гель с топическими глюкокортикостероидами, кератолитическая мазь, крем с витамином D3.
На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика патологического процесса, она проявляется в прекращении зуда, уменьшении очагов поражения, шелушения.
Пациент выписан 12.10.2017.
Рекомендации
1) Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых, соленых и копченых блюд. Ограничение в употреблении алкоголя и сладостей;
2) Профилактика простудных заболеваний и лечение хронических заболеваний;
3) Необходимо наладить режим сна- бодрствования, спать не менее 8 часов в сутки, не переутомляться. Во избежание стрессовых ситуаций возможно использование растительных седативных препаратов, таких как валериана, ново-пассит;
4) Использование в личной гигиене щадящих средств и мягкие губки; избегать пересыхания кожи, для чего пользоваться увлажняющими кремами;
5) Ограничить пребывание на солнце;
6) Для того, чтоб уменьшить давление и трение одежды о кожу и не провоцировать новые высыпания нужно носить натуральные, хлопчатобумажные вещи легкого, просторного кроя.
7) Занятие физкультурой;
8) Климатотерапия на Черном или Мертвом море;
9) В периоде ремиссии больным псориазом необходимо предельно осторожно обращаться с медикаментами, и применять только те препараты, которые назначены врачом по жизненным показаниям.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Течение заболевания хроническое, возможны рецидивы.