Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.
Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное.
Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу "мнимого благополучия", и 3) фазу распространенного перитонита.
Этиология и патогенез.
Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.
Жалобы.
Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с ударом кинжала. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка.
При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.
Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются безанамнезные, или немые перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).
Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох.
Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов.
Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным.
При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина - Блюмберга.
Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком.
Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена).
При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”.
Фаза "мнимого благополучия" (6 - 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки.
Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.
Диагностика.
1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
3. Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 - 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой.
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.
5. Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки.
6. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 - сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато - синее окрашивание (из-за остатков крахмала).
Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении - выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.
Лечение.
Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции.
Возможные варианты операций:
1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.
2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.
3. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.
Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.
В крайне редких случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо применение консервативного лечения по Тейлору: положение больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, холод на живот.
15. Желудочно-кишечное кровотечение из язвы
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки может осложняться желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) примерно у 20% больных. Это кровотечение представляет серьезную опасность для жизни и сопровождается 10%-ной летальностью.
Классификация. Различают скрытые и явные (умеренные и массивные) кровотечения.
По степени тяжести выделяют лѐгкую, среднюю и тяжѐлую степени кровотечения, учитывая при этом как объѐм перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного.
Для характеристики источника кровотечения по результатам ФЭГДС общепринято использование классификации по Форресту:
F Iа – продолжающееся струйное кровотечение из язвы;
F IЬ – продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания крови из кратера язвы;
F IIа – видимый крупный тромбированный сосуд в кратере язвы;
F IIb – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;
F IIc – мелкие тромбированные сосуды в язве в виде окрашенных пятен; F III –отсутствие признаков кровотечения в язвенном кратере.
Этиология и патогенез. Кровотечения язвенной этиологии возникают как из аррозированных сосудов различного диаметра, так и из самих краев язвенного кратера, диффузно кровоточащего вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Наиболее часто массивные кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы 12-перстной кишки.
Реакция больного на кровопотерю определяется интенсивностью и массивностью самого кровотечения, то есть объѐмом потерянной крови и временем, за которое это произошло. Большое значение имеет исходное состояние и реакция на кровопотерю основных систем организма самого больного. Быстрая и большая по объему кровопотеря сопровождается синдромом массивной кровопотери, проявляющимся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС) крови. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Быстрая потеря уже 500 мл крови может привести к коллапсу (резкому падению артериального давления с потерей сознания). Более массивная кровопотеря – до 25% ОЦК – может привести к геморрагическому (гиповолемическому) шоку. Периферический спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень центрального кровообращения.
Продолжение кровотечения и неадекватное или неправильное восполнение теряемой больным крови в конечном итоге может привести к развитию декомпенсированного шока. На этой стадии, даже в том случае, если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, жизни больного угрожает развивающийся синдром острой полиорганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.
Жалобы. При острых, особенно массивных, язвенных кровотечениях больные предъявляют жалобы, характерные для острой кровопотери – на резкую общую слабость, головокружение, сердцебиение, потерю сознания, а также на проявления, характерные для кровотечения в просвет желудочно- кишечного тракта – рвоту свежей либо изменѐнной кровью, мелену (дегтеобразный стул) или гематохезию (выделение крови из прямой кишки). Кровь, выделяемая с рвотой, часто приобретает вид «кофейной гущи» - коричневой крошковатой массы за счет превращения гемоглобина в солянокислый гематин под воздействием соляной кислоты желудочного сока. При массивном желудочном кровотечении наблюдается повторная рвота темной кровью. При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки наблюдается дегтеобразный стул (мелена). Наличие кровавой рвоты и дегтеобразного стула может быть одновременным. Больные могут испытывать жажду вследствие снижения ОЦК. Незначительное гастродуоденальное кровотечение может носить скрытый характер, при котором признаки кровопотери отсутствуют, и только в каловых массах лабораторным методом определяется скрытая кровь. Боль в животе не характерна для язвенного кровотечения. Напротив, боль в эпигастрии, сопровождающая обострение язвенной болезни, при возникновении язвенного кровотечения может уменьшиться или исчезнуть из-за нейтрализации излившейся кровью соляной кислоты желудочного сока.
Анамнез. Часто путем расспроса больного можно выявить язвенный анамнез – ранее выявленную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, неоднократные обострения, принимавшиеся курсы противоязвенной терапии, болевой синдром, связанный с приемом пищи, усиление болей в эпигастрии или правом подреберье за несколько суток до кровотечения и исчезновение их в момент кровотечения. В более редких случаях гастродуоденальное кровотечение может оказаться первым симптомом язвенной болезни.
Обследование больного. В процессе обследования больного и лабораторно-инструментальной диагностики необходимо получить ответы на три основных вопроса: 1) где расположен источник кровотечения; 2) продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; 3) каков объѐм перенесенной кровопотери и каковы еѐ последствия для организма (то есть определить степень тяжести больного с кровотечением). Данные объективного обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения, его источнике, основном и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании - чѐрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения. Клиническими наблюдениями установлено, что АД ниже 100 мм рт.ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с обычным нормальным давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК, т.е. более 1 л крови. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.
Диагностика.
1. Общий анализ крови выявляет уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина крови и уменьшение гематокрита (отношения объема форменных элементов крови к объему всей крови). Следует помнить, что для появления указанных изменений в крови должно пройти несколько часов после начала массивного кровотечения (6
- 12 часов), в течение которых вместо излившейся крови в сосудистое русло проникнет соответствующий объем тканевой жидкости, практически лишенный эритроцитов.
2. Определение дефицита объема циркулирующей крови, а также дефицита глобулярного (клеточного) объема крови.
3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), выполняемая экстренно после промывания желудка ледяным физиологическим раствором или водой, позволяет осмотреть слизистую пищевода, желудка, проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки, выявить наличие язвы, уточнить ее расположение, оценить ее размеры, интенсивность кровотечения из язвенного кратера или убедиться в том, что кровотечение остановилось. В случае продолжающегося кровотечения диагностическая ФЭГДС может быть продолжена как лечебная, с остановкой кровотечения эндоскопическим путем.
Лечение. Основной задачей лечения язвенного кровотечения является спасение жизни больного путем остановки кровотечения и скорейшего восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК). Излечение больного от язвенной болезни стоит на втором месте. Лечебная тактика выбирается в зависимости от того, остановилось кровотечение самостоятельно на момент обследования или продолжается. Но в любом случае, если имеются признаки большой кровопотери, лечение следует начинать с немедленной массивной внутривенной инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей – до стабилизации гемодинамических показателей (систолическое АД – 100 мм рт.ст. и выше). Далее, в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения, нужно проводить консервативную терапию, включающую препараты, снижающие кислотность желудочного сока (омепразол, квамател), гемостатические препараты (аминокапроновая кислота, дицинон, хлорид кальция, викасол), препараты крови (эритроцитарная масса, плазма крови). Больной должен соблюдать строгий постельный режим, на эпигастральную область ему следует положить пузырь со льдом. Если во время ФЭГДС выявлено, что кровотечение из язвы продолжается, проводится эндоскопическая остановка кровотечения через фиброгастродуоденоскоп – аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда или всего язвенного кратера. Существуют также эндоскопические методы наложения на кровоточащий сосуд гемостатических клипс, электрокоагуляции, лазерной коагуляции, введения под слизистую оболочку вокруг язвы 0,1% раствора адреналина или норадреналина. К хирургическому вмешательству прибегают в случае невозможности эндоскопической остановки кровотечения, или в случае возобновления кровотечения уже в больнице после его временной остановки. Целью операции является выполнение надежного гемостаза – или путем иссечения язвы вместе с частью органа, или путем прошивания кровоточащей язвы из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки после их вскрытия. Если состояние больных позволяет, возможно выполнение операций и большего объема – резекции желудка, или стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой. После операции – продолжается консервативная противоязвенная терапия.
16. Пилородуденальный рубцовый стеноз
Пилородуоденальный рубцовый стеноз – это осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или язвы пилорического или препилорического отдела желудка, при котором происходит нарушение перемещения желудочного содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку вследствие рубцового сужения просвета органа. Наблюдается у 5 – 10% больных язвенной болезнью.
Классификация. В зависимости от степени выраженности сужения привратника и связанного с этим затруднения пассажа содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку выделяют 3 стадии пилородуоденального стеноза: 1) стадия компенсации, 2) стадия субкомпенсации, 3) стадия декомпенсации. Стадия стеноза определяется скоростью опорожнения желудка в двенадцатиперстную кишку.
Этиология и патогенез. Пилородуоденальный стеноз развивается в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника или двенадцатиперстной кишки в области каллезной язвы. Чередующиеся фазы обострения и ремиссии язвы пилородуоденальной зоны приводят к ее рубцеванию, деформации и сужению просвета выхода из желудка. Вследствие этого возникает затруднение опорожнения желудка в двенадцатиперстную кишку, которое вначале компенсируется за счет усиленной перистальтики желудка, гипертрофии его мышечного слоя, а затем приводит к значительному растяжению и увеличению объема желудка, в котором пища и жидкость начинают длительно застаиваться. Значительное сокращение объема пищи, жидкости и желудочного сока, проникающих из желудка в двенадцатиперстную кишку и все увеличивающиеся потери их с рвотой приводят к истощению больного, снижению массы тела, обезвоживанию организма, потере ионов натрия, калия, водорода, хлора.
Жалобы больного зависят от стадии заболевания.
1. Стадия компенсации. Общее состояние вне обострения язвенной болезни заметно не страдает. При обострении – боли интенсивные и продолжительные, отмечаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, кислая отрыжка и изредка – рвота с примесью пищи.
2. Стадия субкомпенсации. У больных появляется тухлая отрыжка, урчание в животе, временами – схваткообразные боли, усиливаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии. К вечеру – обильная рвота с примесью не переваренной пищи, принятой за несколько часов до этого. Рвота приносит облегчение. У больных постепенно нарастают слабость, утомляемость, похудание.
3. Стадия декомпенсации. Больные жалуются на тупые распирающие боли в эпигастрии, постоянную, тухлую отрыжку, частую рвоту, нередко пищей, съеденной накануне. Для облегчения состояния больные искусственно вызывают рвоту. Больные истощены. После многократной рвоты появляются общая слабость, вялость, головная боль, парестезии и боли в мышцах рук и ног. Могут наблюдаться тонические судороги различных мышечных групп, расстройства сознания, уменьшение суточного диуреза.
Анамнез. У большинства больных выявляется различной продолжительности (обычно длительный) язвенный анамнез с многократным чередованием обострений и ремиссий заболевания.
Обследование больного.
В стадии компенсации физикальное обследование обычно патологических изменений не выявляет.
В стадии субкомпенсации могут отмечаться бледность и сухость кожных покровов, похудание. Пульс умеренно учащен, АД нормальное или несколько снижено. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот может быть несколько вздут в эпигастрии, иногда у худощавых больных здесь можно увидеть волнообразные перистальтические движения желудка. Пальпаторно определяется умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. При сотрясении брюшной стенки над желудком определяется шум плеска, а при перкуссии – тимпанический звук. При аускультации периодически выслушиваются усиленная перистальтика.
В стадии декомпенсации состояние больных средней тяжести или тяжелое. Кожные покровы сухие, бледные, тургор кожи снижен, она легко собирается в складку и медленно расправляется при отпускании. Больные истощены, масса тела снижена. Могут выявляться судороги, сведение кистей рук по типу руки акушера (симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании скуловой кости кпереди от наружного слухового прохода (симптом Хвостека). Пульс учащен, АД понижено. Язык и слизистая полости рта сухие. Живот резко вздут в эпигастрии, иногда здесь можно увидеть судорожные сокращения желудка. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируются значительно увеличенные контуры желудка. При перкуссии – тимпанический звук. Аускультативно определяются редкие, вялые перистальтические шумы.
Диагностика.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови у больных в стадии субкомпенсации или декомпенсации выявляет сгущение крови (повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, увеличение гематокрита).
Определение ОЦК выявляет дефицит объема циркулирующей крови.
При биохимическом исследовании крови отмечается снижение уровня ионов натрия, калия, кальция, хлора, белков, а также обнаруживается увеличение содержания в крови мочевины, креатинина, нарушение кислотно-щелочного состояния в сторону алкалоза.
Общий анализ мочи выявляет олигурию, повышение удельного веса мочи, микрогематурию, гипохлорурию.
Инструментальные исследования:
1. Рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с определением скорости эвакуации взвеси сульфата бария из желудка в двенадцатиперстную кишку является необходимой для определения стадии пилородуоденального рубцового стеноза. В стадии компенсации определяется умеренное сужение пилородуоденального канала, желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена, эвакуация контрастного вещества замедлена незначительно. Через 12 часов контрастного вещества в желудке нет. В стадии субкомпенсации у больных желудок значительно расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена, пилородуоденальный канал значительно сужен. Отмечается выраженное замедление эвакуации бариевой взвеси из желудка. Через 12 часов контрастное вещество еще остается в полости желудка, но через 24 часа – его в желудке уже нет. В стадии декомпенсации желудок резко расширен, натощак содержит большое количество жидкости. Контрастное вещество скапливается в нижней части желудка в виде чаши («симптом чаши»). Большая кривизна желудка расположена низко, иногда на уровне лонного сочленения. Пилорический канал резко сужен или не заполняется сульфатом бария. Перистальтика желудка очень ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка резко замедляется – через 24 часа в желудке остается взвесь сульфата бария, которая может задерживаться здесь до нескольких суток.
2. Фиброгастродуоденоскопия (ФЭГДС). В стадии компенсации – выраженная рубцово-язвенная деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1 – 1,5 см. В стадии субкомпенсации желудок растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 0,3 – 1 см за счет резкой рубцовой деформации. В стадии декомпенсации – желудок резко расширен, содержит много жидкости, отмечается атрофия слизистой оболочки и эрозивный гастрит. Выявляется выраженное сужение пилородуоденального канала до 0,1 – 0,3 см.
Лечение. Излечение рубцового пилородуоденального стеноза консервативными методами невозможно, а прогрессирование стеноза ухудшает состояние больного и представляет угрозу для жизни. Поэтому язвенный рубцовый пилородуоденальный стеноз является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Однако следует помнить, что симптомы нарушения проходимости привратника могут быть вызваны не только рубцовым процессом, но и воспалительным отечным процессом, сопровождающим обострение язвенной болезни. Поэтому об истинной стадии рубцового пилородуоденального стеноза можно судить после курса консервативной противоязвенной терапии, если состояние больного позволяет ее провести.
Консервативная терапия может играть роль предоперационной подготовки и состоит из следующих компонентов: 1) ежедневные промывания желудка в течение 3-5 дней; 2) коррекция водного и электролитного состава крови путем внутривенных инфузий солевых растворов; 3) внутривенное введение белковых препаратов, глюкозы, витаминов, проведение парентерального питания.
Хирургическое лечение заключается в резекции значительной части растянутого желудка (2/3 или 3/4 или более) с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки наглухо и формированием гастроеюноанастомоза (модификация по Бильрот-2). Гастродуоденоанастомоз (по Бильрот-1) в данном случае нежелателен из-за рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.