Общее состояние пациента

История болезни МДК. 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Место работы или учебы (название учреждения, предприятия, за­вода, пенсионер и т. д.).

5. Должность или выполняемая работа, профессия.

6. Домашний адрес, телефон.

7. Адрес и телефон ближайших родственников (указать степень род­ства, фамилию, имя, отчество).

8. Когда и каким специалистом, лечебным учреждением направлен в стационар (врачом скорой помощи, поликлиникой №, медсанчастью завода и т. д.) или обратился сам.

9. Время поступления (число, месяц, год, а для экстренных больных указать часы и минуты).

10.Дата выписки.

I I. Направительный диагноз.

12.Диагноз при поступлении.

13.Клинический диагноз.

14.Основной окончательный диагноз.

15.Осложнения основного заболевания (если есть).

16.Сопутствующие заболевания (если есть).

17.Операция. Ее осложнения (если есть).

 

 

Субъективное обследование больного

Жалобы

В учебной истории болезни фиксируются жалобы больного в день курации, которые сле­дует писать через запятые, без абзацных отступов, указывая дату курации.

Должны быть перечислены основные жалобы: боль (локализация), оз­ноб, повышение температуры, затрудненное дыхание, ограничение движе­ния конечности и т. д. Отдельно выделить второстепенные жалобы обще­го характера (слабость, утомляемость, снижение аппетита, снижение рабо­тоспособности, головные боли) и, связанные с нарушением функции орга­нов или системы. Рекомендуется провести опрос по системам.

Наиболее характерные жалобы:

1. Нервная система: снижение работоспособности, раздражитель­ность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, поль­зуется ли снотворными, наркотиками).

2. Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отеки, боли в левой половине грудной клетки.

3. Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.

4. Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспептические явления, характер стула, боли в животе (локализация, иррадиация, длительность).

5. Мочевыделительная система: дизурические явления, изменения характера мочи, боли в поясничной области.

6. Костно-суставная система: боли при ходьбе и др.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

У хирургических больных заболевание считается основным, если вы­полняется хирургическое вмешательство или проводится консервативное лечение. При наличии конкурирующих заболеваний их анамнезы пишутся параллельно.

При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.

Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно, первые его проявления)? С чем больной связывает свое заболе­вание (предполагаемая причина развития — переутомление, неправильное соблюдение диеты, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов)? С какого времени считает себя больным (месяц, год)? При ост­ром заболевании также указываются число, часы, минуты. В случае трав­мы обязательно устанавливаются место получения травмы, время, обстоя­тельства и подробный механизм повреждения (упал навзничь, попал под колесо автомобиля, получил удар ножом в живот и т. д.). При воспали­тельных процессах: панариции, фурункуле, мастите и т. д. — выясняются обстоятельства, предшествующие заболеванию (если была микротравма, то описать производилась ли ее обработка, и в чем она заключалась).

Течение заболевания: последовательность появления отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии. Обязательно отмечается ди­намика первых признаков заболевания, указываются, какие из них нарас­тают или, наоборот, исчезают. В случае иррадиации болевых ощущений отмечается их направленность.

Результаты ранее проведенных исследований: лабораторные, инст­рументальные.

Способы лечения, которые применялись ранее: медикаментозные, хирургические и др., опенка их эффективности.

Обращался ли за медицинской ПОМОЩЬЮ: назвать учебное учреж­дение, специализацию врача и в чем конкретно помощь заключалась.

Причина ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ухудшение СОСТОЯНИЯ, не эффективность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая или экстренная госпитализация в больницу,обратился ли пациент сам, направлен поликлиникой или доставлен скорой помощью.

Запомните!

Собрав anamnesis morbi, вы должны получить четкое представление о том, когда возникло заболевание, что спровоцировало начало болезни, как она развиваюсь, как лечили и обследовали пациента, как изменялось со­стояние больного, что заставило обратиться к врачу в настоящее время.

История жизни (anantnesis vitae)

1. Биографические сведения: когда и где родился (описать клима­тические особенности); как рос и развивался; перечислить заболевания в детском возрасте; когда начал учебу в школе; какое получил образование; изменения места жительства.

2. Профессиональный анамнез (собирается у всех, в т. ч. у пенсио­неров): с какого возраста работает; основная и дополнительная профессии; условия работы (характеристика рабочего помещения в плане освещения, особенностей воздуха и др.); наличие неблагоприятных профессиональных факторов: физических, химических, чрезмерного умственного или физиче­ского напряжения; продолжительность рабочего дня.

3. Бытовой анамнез: условия жизни (жилищные условия, гигиени­ческий режим, особенности отдыха); режим питания.

Перенесенные ранее заболевания: инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, гепатит и др. Полученные травмы, в том числе и нервно-психические, суицидальные попытки. Проведенные хирургические опе­рации с указанием даты их выполнений, особенностей течения послеопе­рационного периода. Сопутствующие хронические заболевания: гипер­тоническая болезнь, полемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хронический бронхит, бронхиальная астма — сописанием длительности и особенностей течения заболевания, характера применяемой терапии.

5. Эпидемиологический анамнез: отдельно отметить наличие или отсутствие в прошлом таких заболеваний, как туберкулез, венерические болезни, гепатит, малярия (при отсутствии в анамнезе следует написать, что больной отрицает их). Были ли выезды за пределы постоянного места жительства и контакты с инфекционными больными в последние 0,5 года.

6. Вредные привычки (табак, алкоголь, наркотики): характер зло­употребления; с какого возраста, как часто употребляются; как переносят­ся; нет ли в данный момент сопутствующих заболеваний (каких, чем они проявляются).

7. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, бытовая и пищевая аллергия, характер реакций (сыпь, зуд, ли­хорадка, затруднение дыхания, анафилактический шок и др.).

8. Трансфузионный анамнез: производилось ли переливание крови и другие трансфузии в прошлом (по какой причине, когда, сколько раз, приблизительно в каких количествах). Были ли осложнения (в чем они за­ключались, наличие описания в анамнезе).

9. Акушерско-гинекологический анамнез: когда начались менст­руации, установились, как протекают, когда были в последний раз; сколько было беременностей, родов, абортов, выкидышей; была ли патология бе­ременности, в чем заключалась.

10. Наследственный анамнез: здоровье прямых родственников, при­
чина их смерти, при наличии наследственной предрасположенности в от­
ношении основного заболевания следует указать, страдают ли им прямые
родственники.

П.Страховой анамнез: указать длительность пребывания на послед­нем больничном листе, наличие страхового полиса, инвалидности (дана по какому заболеванию, группа, срок переосвидетельствования).

Объективное настоящее состояние (status praesens objectivus)

Общие положения

При объективном обследовании больного последовательно применя­ются методы:

- Осмотра;

- ощупывания;

- выстукивания;

- выслушивания;

- оценки функции.

Обследование следует проводить в теплом и хорошо освещаемом по­мещении. Руки должны быть теплыми, ногти коротко остриженными. Же­лательно присутствие медицинской сестры или другого медработника, если обследование пациентки-женщины проводит врач-мужчина. Представь­тесь пациенту. Объясните цель исследования и, как оно будет выполнять­ся. Осмотр проводится параллельно с пальпацией. Если пациент жалуется на боль, начните осмотр с противоположной (здоровой) стороны, а затем осторожно с больной. Явные клинические проявления не должны отвле­кать вас от детального обследования. При наличии источников патологи­ческих выделений оденьте перчатки. Сначала проводите поверхностную пальпацию, затем глубокую.

Общее состояние пациента

Общее состояние пациента определяют как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое.

Данная оценка достаточно субъективна, исходит из общего видения пациента врачом на основании оценки состояния нервной, сердечно­сосудистой, дыхательной систем, прогноза заболевания, стабильности ге­модинамики, тяжести перенесенной операции и др.

Осмотр тела пациента

1. Телосложение, конституция, вес; положение (активное, пассивное, вынужденное).

2. Кожные покровы и видимые слизистые:

- цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тургор и эластичность кожи; наличие высыпаний, родимых пятен и других образо­ваний (указать размеры);

- состояние волос и ногтей;

степень развития подкожной клетчатки (толщина кожной складки в области плеча и реберной дуги), наличие в ней образований.

3. Лимфатическая система. Состояние (величина, консистенция, под­вижность) периферических лимфоузлов: шейных, подчелюстных, подмы­шечных, локтевых, паховых. При их увеличении указать размеры.

4. Мышечная система: степень развития мышц, их тонус и сила.

5. Костно-суставная и эндокринологическая системы. Скелет: конфи­гурация (нет ли деформаций), движения в суставах (в полном объеме, ог­раничены, отсутствуют); голова: конфигурация черепа, наличие деформа­ций; шея: конфигурация, движения, пульсация сосудов, состояние щито­видной железы (размеры, консистенция).

Дыхательная система

1. Грудная клетка: конфигурация, участие в дыхании.

2. Тип дыхания: грудной, брюшной.

3. Данные томографической перкуссии, описать нижние гра­ницы легких по линиям с обеих сторон, подвижность нижнего края легкого по задней подмышечной линии (при глубоком вдохе и выдохе).

4. Данные сравнительной перкуссии.

5. Голосовое дрожание.

6. Аускультация легких проводится над всей поверхностью, практи­чески над теми точками, где и проводилась перкуссия.

7. Проба Штанге (продолжительность задержки дыхания на вдохе).

8. Частота дыханий в минуту.