Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области
«Балаковский медицинский колледж»
Учебная история болезни
Дисциплина: «Организация специализированного ухода за пациентами дерматовенерологического профиля »
Выполнил(а) студент(ка) ____ группы
фельдшерского отделения
ФИО студента
Проверил преподаватель:
ФИО
Балаково 20___г
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Дата и время поступления ________________________
Дата и время выписки______________
Отделение___________________ палата №____________
Переведен в отделение __________________________________________
Проведено койко-дней___________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть)
Группа крови __________ резус принадлежности___
Побочное действие лекарств ___ _______________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
I. Общие сведения
1.Ф.И.О. ______________________________________
2.Пол _________________________________________
3.Возраст ______: (полных лет)
4.Постоянное место жительства ___________________________ (вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, № телефона)
5.Место работы _______________________________
(для учащихся — место учебы; для инвалидов — род и группа инвалидности)
6.Кем направлен больной _____________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)
7.Предварительный диагноз _______________________________________________________
8.Клинический диагноз ________________________________________________________
9.Заключительный диагноз _____________________________________________________
II. Жалобы при поступлении
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I V. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы, операции_____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергические реакции________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия семьи________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. Настоящее состояние больного (Status praesens)
Состояние __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Положение __________________________________________________________________
Сознание ____________________________________________________________________
Поведение ___________________________________________________________________
По системам кратко, отметить патологию обязательно
Костно-суставная и мышечная системы.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Грудная клетка________________________________________________________________
Позвоночник__________________________________________________________________
Конечности___________________________________________________________________
Тонус и сила мышц_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация области сердца; характеристика верхушечного и сердечного толчков (локализация, распространенность, сила, высота)___
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Определение пульса
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация сердца___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органы дыхания. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)_____________________________________
ЧДД в минуту _________ наличие и характер одышки_____________________________
Аускультация легких__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органы пищеварения. Осмотр полости рта и зева – состояние слизистых оболочек, миндалин, языка, зубов; глотание жидкой и густой пищи____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр живота – величина и форма, симметричность, участие в акте дыхания, расширение вен стенки живота, наличие видимой перистальтики желудка и кишечника______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органы мочеобразования и мочевыделения. Осмотр кожи, поясничной области, наружных половых органов; наличие отеков______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, произвольное, непроизвольное)____
_____________________________________________________________________________
Соотношение количества дневного и ночного диуреза_______________________________
_____________________________________________________________________________
Дизурические расстройства (анурия, олигоурия, полиурия, поллакиурия, болезненность, недержание мочи), число мочеиспусканий в сутки__________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эндокринная система. истощение, ожирение_____________________________________________________________________________
Щитовидная железа (осмотр области шеи, пальпация)_______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наружные половые органы _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VI. Дерматологический статус (локальный статус)
Характер патологического процесса (ограниченный, распространенный и тд.)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________Локализация на высыпаний на коже(слизистых)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Цвет______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Форма элементов(овальная,округлая,плоская,шаровидная,неправильная)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Размер(мм.,см.)____________________________________________________________________________________________________________________________________________Границы очага (четкие,нечеткие,резкие)____________________________________________________________________________________________________________________________________
Края(ровные,фестончатые,блюдцеобразные)__________________________________________________________________________________________________________________Консистенция(мягкая,плотная,мягко-эластичная)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Инфильтрация(есть,нет,умеренная,незначительная)___________________________________________________________________________________________________________
Отек(нет,незначительнаый,умеренный,выраженный)_________________________________________________________________________________________________________Волосы(не изменены,изменены)_______________________________________________________________________________________________________________________________________Ногти(не изменены,изменены)_______________________________________________________________________________________________________________________________________Высыпания на слизистой полости (отсутствует,имеется)рта____________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптомы:положительный,сомнительный,отрицательный (псориатическая триада симптомов, с.Никольского, с.Кебнера, с.«бабочки» и т.д.,_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Субъективные признаки(отсутствуют, имеются: зуд, жжение, боль, покалывание, чувство стягивания кожи)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
По интенсивности(слабый, умеренный, интенсивный, периодический, постоянный)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Учитывая жалобы больного, данные анамнеза, клинической картины, лабораторных показателей установлен диагноз:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основной клинический диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения основного
диагноза __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. План обследования
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Данные лабораторных, инструментальных и других дополнительных методов исследования._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IX. Клинический диагноз и его обоснование.
( Отбираются и оцениваются ведущие признаки заболевания, полученные при изучении жалоб больного, анамнеза заболевания и объективном обследовании пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Анализируются результаты дополнительных методов исследования. По совокупности полученных результатов делается заключение о болезни и формируется диагноз. При этом выделяются основной диагноз (под ним понимают заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику), его осложнения (патологические процессы, развившиеся как следствие основного заболевания) и сопутствующий диагноз (в эту графу вносят все заболевания, которые не имеют общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием)