1. Оценка данных анамнеза матери (резус-отрицательная принадлежность крови, группа крови О (I), наличие в крови антител, указания на гемолитическую болезнь у ранее родившихся детей, выкидыши, мертворождения).
2. При физикальном обследовании новорожденного выявление клинических признаков гемолитической болезни и наблюдение за динамикой их нарастания.
3. Определение группы крови ребенка и резус-фактора, а также уровня билирубина в пуповинной крови. Постановка прямой и непрямой реакции Кумбса. При необходимости проведение дополнительных исследований для выявления несовместимости крови матери и ребенка по редким факторам.
4. Определение величины почасового прироста билирубина.
5. Оценка клинического анализа крови (количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрита, наличие нормобластоза и эритробластоза).
Лечение гемолитической болезни
В антенатальный период жизни ребенка лечебные мероприятия направлены на снижение степени гемолиза эритроцитов и профи- лактику развития тяжелой анемии. Используют лечебно-профилактические неинвазивные методы лечения (десенсибилизирующая терапия антигенами, плазмаферез, лимфоцитоиммунотерапия, профилактика плацентарной недостаточности). При выраженной сенсибилизации беременной и при определении у плода тяжелой формы гемолитической болезни используют инвазивный метод терапии - проводят внутрисосудистое переливание крови плоду.
После рождения ребенка основная цель - не допустить токсических концентраций непрямого билирубина в крови, чтобы избежать ядерной желтухи, приводящей к инвалидности. Используют следующие методы лечения непрямой гипербилирубинемии: 1) заменное переливание крови, при котором происходит выведение билирубина и антител; 2) фототерапию, направленную на превращение непрямого билирубина в водорастворимый фотоизомер люмирубин, не оказывающий нейротоксического действия; 3) внутривенное введение стандартных иммуноглобулинов, что способствует блокированию Fc-рецепторов клеток ретикулоэндотелиальной системы и торможению дальнейшего гемолиза эритроцитов; 4) применение сорбентов для связывания билирубина в желудочно-кишечном тракте.
Прогноз
Прогноз благоприятный при своевременном эффективном лечении. При развитии ядерной желтухи возможна смерть ребенка или формирование детского церебрального паралича. При тяжелой отечной форме прогноз неблагоприятный для жизни и последующего развития ребенка.
Профилактика резус-сенсибилизации
В женской консультации при взятии на учет беременных обязательно определение группы крови и резус-принадлежности. При резус-отрицательной крови у беременной и резус-положительной крови у ее мужа необходимо определить наличие у нее антител. При отсутствии антител повторный скрининг производят в 24 и 28 нед беременности. При отсутствии антител в 28 нед проводят профилактику резус-сенсибилизации с назначением анти-D иммуноглобулина. После родов (не позднее 72 ч) анти-D иммуноглобулин вводят в случае рождения резус-положительного ребенка. Необходимо введение анти-D иммуноглобулина всем резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам после абортов и выкидышей на малом сроке беременности, при инвазивных процедурах во время беременности, при отслойках плаценты.
Глава 3
Внутриутробные инфекции
Внутриутробные инфекции - это инфекционные заболевания новорожденных детей, заражение которых произошло до рождения в результате проникновении возбудителя из организма матери. Срок беремен- ности, при котором это случилось, в значительной мере определяет характер инфекционного процесса. Так, при заражении в эмбриональном периоде формируются пороки развития или возникает гибель эмбриона. Инфекционные процессы в раннем фетальном периоде (4-6-й месяцы беременности) могут выражаться в нарушении нормального развития функциональных систем организма, главным образом ЦНС. При заражении после 27-й недели беременности инфекционное заболевание плода сопровождается такими же воспалительными реакциями и клиническими симптомами, какие наблюдаются у новорожденных. Исход инфекционных заболеваний в антенатальном периоде может быть различным: плод может погибнуть до рождения, рождаться больным или иметь при рождении остаточные явления болезни. Заражение плода может происходить и во время рождения контактным путем, а также путем аспирации и заглатывания инфицированной слизи родового канала или инфицированных околоплодных вод. При интранатальном заражении первые признаки заболевания могут появляться у ребенка в разные сроки после рождения (от нескольких часов до нескольких дней), что зависит от вирулентности возбудителя, массивности инфицирования и состояния плода к моменту рождения.