ЛЕКЦИЯ 27.
Сестринская помощь при гломерулонефритах
1. Острый диффузный гломерулонефрит.
2. Хронический гломерулонефрит.
3. Сестринский процесс.
Острый диффузный гломерулонефрит
Острый диффузный гломерулонефрит (ОГН) – острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.
Практически не встречается в возрасте до 2 лет и у пожилых. Развивается несколько чаще у мужчин преимущественно в возрасте 20-40 лет и детей в возрасте 5-12 лет. Заболеваемость ОГН выше с октября по март.
Ведущий этиологический фактор – β-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание обычно развивается через 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (ангин, тонзиллит, фарингит, отит, синусит, скарлатина, рожистое воспаление, фурункулез). Развитию болезни способствуют переохлаждение, травмы, физические перегрузки, операции.
Клинические проявления очень разнообразны. Основные признаки ОГН: отечный, гипертонический и мочевой синдромы. Первые два обычно относят к внепочечным, последний – почечным проявлениям болезни.
При типичном (классическом) варианте выражены все три признака. При атипичном (стертом) варианте внепочечные проявления отсутствуют либо слабо выражены, и при целенаправленном исследовании выявляется мочевой синдром разной степени выраженности.
При классическом варианте заболевание обычно начинается остро, бурно, с выраженной клинической картины, связью с перенесенной 1-3 недели назад стрептококковой инфекцией. На первый план среди субъективных признаков выступают тупые боли в поясничной области с двух сторон, обусловленные растяжением почечной капсулы, головная боль, общее недомогание, снижение аппетита, одышка, сердцебиение, малое количество и изменение цвета мочи. У 80-90% больных имеются отеки, как правило, массивные, бледные, локализующиеся прежде всего на лице и вокруг глаз («facies nephrithica»). При нарастании отеков они распространяются на туловище, конечности, появляются в полостях. Создаются условия для развития отека мозга и появления головных болей, снижения зрения, тошноты, рвоты, двигательного беспокойства, бессонницы, t0 тела в норме или субфебрильная.
К наиболее важным и ранним признакам ОГН относится и гипертензивный синдром. Выраженность этого синдрома у разных больных различная, однако, чаще АД повышается умеренно. При благоприятном течении ОГН нормализация АД происходит в среднем в течение 2-3 недель. Ведущую роль в развитии гипертензии при ОГН отводят увеличению ОЦК и сердечного выброса. Возможно играют роль и увеличение периферического сопротивления сосудов. Длительное и стойкое повышение АД – плохой прогностический признак.
Одним их характерных признаков ОГН при классическом варианте является брадикардия. Она обнаруживается уже в первые дни заболевания и сохраняется 1-2 недели, иногда дольше.
В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигоурия.
При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, отеки. При обследовании сердечно-сосудистой системы выявляется брадикардия (реже тахикардия), артериальная гипертензия, акцент II тона над аортой.
При атипичном латентном начале и течении ОГН внепочечные проявления отсутствуют либо слабо выражены, и при целенаправленном исследовании выявляется мочевой синдром разной степени выраженности. Важно своевременное обнаружение и лечение таких больных, поскольку этот вариант ОГН часто приобретает затянувшееся течение с переходом в хронический гломерулонефрит.
Осложнения: ОПН, острая почечная гипертензионная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия), острая сердечная недостаточность из-за увеличения ОЦК.
Острая почечная гипертензионная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия) возникает у больных с выраженными отеками, особенно в период их нарастания, если больные не соблюдают режим ограничения соли и воды. Вследствие отека мозга, спазма артерий головного мозга и повышения внутричерепного давления появляется сильная головная боль на фоне резкого повышения АД, внезапно пациент теряет сознание, развиваются клонические и тонические судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Глазные яблоки скошены, зрачки расширены, изо рта пена. Пульс замедлен. Судороги продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут и прекращаются также внезапно, как и начались. По окончании судорог больной постепенно приходит в себя, но еще долго не ориентируется в окружающей обстановке, не помнит, что с ним произошло, заторможен, вял, сонлив. Иногда, наоборот, отмечается возбудимость, агрессивность.
Течение ОГН
При благоприятном течении ОГН выздоровление наступает обычно в первые 3-4 недели, реже 2-3 месяца, но может затягиваться до 1 года и более. Если и после этого срока сохраняются хотя бы незначительно выраженный мочевой синдром или экстраренальные признаки заболевания, то это указывает на переход ОГН в ХГН.
Возможно рецидивирующее течение ОГН, когда на фоне наступающего выздоровления вновь появляются клинические и лабораторные признаки ухудшения.
Возможны случаи повторного заболевания ОГН после полного выздоровления. О повторно возникшем ОГН можно говорить, если в течение 5 лет и более после перенесенного ОГН отсутствовали признаки заболевания, а затем под влиянием какого-либо этиологического фактора снова появились.
План обследования:
- общий анализ крови (ускорение СОЭ, анемия, тромбоцитопения);
- общий анализ мочи (моча цвета мясных помоев (за счет измененных эритроцитов), цилиндрурия, эритроцитурия, протеинурия);
- пробы накопительные (по Нечипоренко – преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами);
- функциональные пробы (по Зимницкому, Реберга). В пробе Реберга снижение преимущественно клубочковой фильтрации;
- исследование белка из суточного количества мочи;
- биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, глюкоза, общий белок, калий, натрий;
- время свёртывания крови, время кровотечения;
- УЗИ почек – при ОГН изменений нет;
- иммунограмма;
- определение титра антистрептолизина и антистрептокиназы сыворотки крови;
- комплемент сыворотки крови;
- пункционная нефробиопсия (обязательна при возникновении острого нефритического синдрома в возрасте старше 16 лет, затяжном нефритическом синдроме в детском возрасте, развитии ОПН, лечение которой не приводит к улучшению функции почек);
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- консультация нефролога, отоларинголога, окулиста.
Изменения со стороны мочи: моча цвета мясных помоев (за счет измененных эритроцитов), цилиндрурия, эритроцитурия, протеинурия. Удельный вес не изменен.
Проба по Нечипоренко – преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами.
Изменения со стороны крови: ускорение СОЭ, анемия, тромбоцитопения. В пробе Реберга – снижение преимущественно клубочковой фильтрации. Гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия. Увеличивается количество антистрептолизина-О.
Основной инструментальный метод диагностики: пункционная биопсия почек, т.к. позволяет установить морфологический диагноз; радиоизотопная ренография. УЗИ малоинформативно, иногда определяется повышенная эхогенность коркового слоя. Экскреторная урография не показана из-за опасности развития ОПН.
Консультации узких специалистов: нефролог, отоларинголог. На глазном дне изменений нет или небольшие.
Лечение ОГН
1. Ранняя госпитализация в терапевтическое отделение (при осложнениях, признаках ХПН – в нефрологическое) и назначение постельного режима до схождения отеков и нормализации АД, тепло на поясницу. При отсутствии отеков постельный режим назначается не менее чем на 2 недели.
2. Диета № 7 с ограничением жидкости (суточный диурез + 400 мл), животных белков (1 г на 1 кг массы тела) при достаточном каллораже и содержании витаминов; ограничение соли. Прием пищи 5 раз в день.
3. При доказанной роли срептококковой инфекции в развитии ОГН (высокие титры антистрептококковых антител, положительные результаты смыва из носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной и др.) проводят лечение антибиотиками (в/м пенициллины 10-14 дней, при непереносимости – макролиды).
4. Патогенетическое лечение:
− антикоагулянты: гепарин, низкомолекулярные гепарины (Вэссел Дуэ, сулодексид);
− антиагреганты: курантил (дипиридамол), трентал. Назначают при всех формах кроме гематурической;
− иммунодепрессивная терапия: глюкокортикоиды (преднизолон) и цитостатики (имуран, азатиоприн, меркаптопурин, хлорбутин и др.) назначают при нефротической форме и затянувшемся течении ОГН (более 1 мес.);
− лечение НПВП (вольтарен, ортофен, диклофенак). Лечение этой группой препаратов показано только при затянувшейся протеинурии при отсутствии АГ, отеков, олигоурии.
5. Симптоматическая терапия: лечение АГ (ингибиторы АПФ, БРА), мочегонные петлевые (фуросемид, торасемид).
Лица, перенесшие ОГН, диспансерно наблюдаются 2 года. В течение 6-12 мес. не рекомендуется продолжительная ходьба, подвижные спортивные игры, купание.
Лечение эклампсии
Гипотензивные и седативные средства, препараты, уменьшающие отек мозга: в/в лазикс, эуфиллин, дибазол, маннитол, магния сульфат, аминазин, концентрированный раствор глюкозы.
Профилактика ОГН
Первичная профилактика: санация хронических очагов инфекции, закаливание организма, избегать контактов со стрептококковой инфекцией, адекватное лечение перенесенных стрептококковых инфекций и наблюдение за такими больными с исследованием анализов мочи и крови.
Вторичная профилактика проводится во время диспансеризации.
Частота наблюдений - в первый месяц после выписки из стационара пациента обследуют каждые 10 дней, затем 1 раз в месяц, второй год – 4 раза в год, терапевт.
Осмотр специалистов – не реже 1 раза в год осматриваются нефрологом, акушером-гинекологом, стоматологом, лор, окулистом, урологом.
Исследования – ОАК, ОАМ – 4 раза в год, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, холестерин, мочевина, креатинин) – 2 раза в год, проба по Зимницкому – по показаниям. Контроль АД.
При нормализации всех клинико-лабораторных показателей через 2 года пациентов переводят в группу здоровых, при сохранении изменений – в группу больных хроническим гломерулонефритом.
Запрещается труд в холодных и сырых помещениях, тяжелая физическая нагрузка, значительные спортивные нагрузки. Женщинам не рекомендуется беременность в течение 3 лет после перенесенного ОГН.