Хронический гломерулонефрит (ХГН) – воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН.
По сравнению с ОГН встречается в 2-4 раза чаще. Больные с ХГН составляют 1-2% всех терапевтических больных. Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 16-40 лет. Среди лиц старше 60 лет заболевание встречается в 1,1% случаев.
Этиология
В 10-20% случаев ХГН развивается после перенесенного ОГН. Факторы, способствующие переходу процесса в хронический: не излеченный либо своевременно не диагностированный ОГН, повторные переохлаждения, наличие и обострения стрептококковой инфекции, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, в том числе и психические, злоупотребление алкоголем.
У 80-90% больных имеет место первично хронический гломерулонефрит.
Среди неинфекционных этиологических факторов имеет место воздействие алкоголя, токсического действия лекарств (антибиотики, особенно аминогликозиды, сульфаниламиды, препараты золота, вакцины, сыворотки и др.).
Большую группу поражений почек составляют ХГН на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани.
Клинические проявления
ХГН имеет длительное многолетнее течение со сменой периодов ремиссии и обострений. При обострении заболевания клиника, как правило, напоминает таковую при ОГН: появляются (если их не было) либо становятся более выраженными внепочечные проявления (отеки, артериальная гипертония), нарастает мочевой синдром. В период ремиссии клинические симптомы зависят от клинической формы заболевания.
Самая частая форма ХГН – латентная (изолированный мочевой синдром), при которой обнаруживаются только изменения в моче: небольшая протеинурия, эритроцитурия. Иногда незначительно повышается АД. Течение медленно прогрессирующее.
У 1/5 части больных отмечается нефротическая форма: массивная протеинурия более 3 г/сутки, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. АД в пределах нормы. Пульс редкий. Течение умеренно- или быстропрогрессирующее, приводящее к развитию ХПН. Для нефротической формы характерны так называемые нефротические кризы: интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуры тела, рожистоподобные эритемы, гиповолемический коллапс, развитие ДВС-синдрома.
Гипертонический вариант также встречается примерно у 1/5 больных. Изменения в моче обычно минимальны: небольшая протеинурия, непостоянная эритроцитурия. Снижен удельный вес мочи. Рано уменьшается клубочковая фильтрация. Течение медленно прогрессирующее.
Смешанный вариант характеризуется сочетанием нефротического синдрома с гипертоническим. Встречается менее чем у 10% больных, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.
Еще реже встречается гематурический вариант, проявляющийся значительной и упорной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии, при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой протеинурией.
Быстропрогрессирующий злокачественный вариант – особая форма ХГН, имеющая острое начало, стойкую артериальную гипертензию со злокачественным течением, с ретинопатией, отслойкой сетчатки, слепотой, нефротический синдром, быстрое нарастание почечной недостаточности. Может наблюдаться как самостоятельное заболевание, так и проявлением при системных заболеваниях.
Клинические наблюдения свидетельствуют о возможной трансформации одной формы в другую.
Осложнения: ХПН, хроническая сердечная недостаточность, присоединение интеркуррентных инфекций, злокачественная артериальная гипертензия с развитием геморрагических инсультов. Хроническая сердечная недостаточность развивается на фоне дистрофии миокарда, обусловленной уремией и анемией, и артериальной гипертензии.
Дополнительное обследование аналогично таковому при ОГН. При артериальной гипертонии назначают консультации окулиста и невропатолога. Клинические проявления являются относительным критерием диагностики. Абсолютный критерий – морфологическое исследование почек.
Лечение ХГН:
1. Режим. Все больные хроническим гломерулонефритом должны находиться под диспансерным наблюдением. При хроническом гломерулонефрите, независимо от формы заболевания, противопоказано физическое и умственное переутомление, переохлаждение, необходима профилактика простудных заболеваний. Противопоказан тяжелый физический труд, работа в ночное время, на открытом воздухе в холодное время года, в горячих цехах, в сырых помещениях. Показан отдых в постели днем.
2. Необходимо систематическое консервативное лечение хронических очагов инфекции (периодонтит, хронический тонзиллит, холецистит, аппендицит, аднексит и др.). Женщинам, болеющим нефротической, гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита, беременность и роды противопоказаны. При латентной форме этот вопрос в каждом отдельном случае решается индивидуально.
3. Больные с обострением ХГН должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение с соблюдением постельного режима до улучшения состояния (анализов).
2. Диета 7.
3. По показаниям физиотерапия.
4. Фитотерапия: настой листьев березы и березовых почек, отвар листьев брусники, настой цветков василька, бузины, горца птичьего (спор ы ш), отвар корня лопуха, настой листьев почечного чая (ортосифона).
5. В стадию ремиссии без ХПН санаторно-курортное лечение в условиях Средней Азии (Байрам-Али, Бухара, Ашхабад), пос. Симеиз (Крым).
6. Этиотропная терапия – антибиотики (пенициллины, макролиды). В большинстве случаев ХГН этиологическое лечение существенной роли не играет или невозможно.
При латентной форме ХГН (изолированный мочевой синдром) показан указанный выше режим без особой диеты. Не рекомендуются только соленые, острые, раздражающие блюда.
При протеинурии менее 1 г, эритроцитурии менее 5-8 эр. в п/з в день и сохраненной функции почек медикаментозной терапии не требуется.
При протеинурии более 1-2 г белка в день показаны курантил 400 мг/день, индометацин 150 мг/день.
Лечение делагилом или плаквенилом (аминохинолины) по 1 таб. в день 8-12 месяцев и более.
Если нарастает эритроцитурия, функция почек снижается, начинают активную терапию цитостатиками и глюкокортикоидами.
Нефротическая форма ХГН. Значительное ограничение режима, решение вопроса об инвалидности. Диета №7 с выраженным ограничением соли и воды. При больших отеках – полное исключение соли, бессолевой хлеб, дистиллированная вода, петлевые диуретики.
При длительности нефротического синдрома не более 2 лет показано лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, курантилом, гепарином.
При высокой активности процесса и неэффективности вышеназванной терапии проводят плазмаферез, гемосорбцию, пульс-терапию глюкокортикоидами и цитостатиками, ультрафильтрацию крови.
Гипертоническая форма ХГН. Умеренное ограничение общего режима. Диета с ограничением поваренной соли. Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, БРА, β-АБ, антагонисты кальция). Фитотерапия. Лечение гепарином, курантилом. При выраженной активности процесса – лечение цитостатиками (глюкокортикоиды повышают АД).
Смешанная форма ХГН. Значительное ограничение режима, решение вопроса об инвалидности. Диета №7 с ограничением соли и воды. Диуретики и гипотензивная терапия. Лечение гепарином и курантилом. При выраженной активности процесса – цитостатики. Фитотерапия.
Гематурическая форма ХГН. Профилактика респираторных инфекций, закаливание. Ограничение занятиями спортом, длительной ходьбы. Лечение аминокапроновой кислотой, дициноном.
Профилактика ХГН
Первичная профилактика: предупреждение и успешное лечение инфекционных заболеваний, ОГН с последующей диспансеризацией таких больных, закаливание организма.
Вторичная профилактика проводится во время диспансеризации.
Частота осмотров – при гипертонической, гематурической форме, умеренно выраженном мочевом синдроме – 2 раза в год, при нефротическом синдроме – 4 раза в год.
Осмотры специалистов: акушера-гинеколога, стоматолога, уролога, лор, офтальмолога – 1 раз в год.
Исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи – 2 раза в год при гипертонической, гематурической форме, 4 раза в год - при нефротической. Проба Зимницкого – по показаниям. Общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин крови, ЭКГ – 2 раза в год.
Сестринский процесс
Возможные проблемы пациентов с острым и хроническим гломерулонефритами:
Физиологические:
− Слабость.
− Повышение АД.
− Головная боль.
− Головокружение.
− Боли в сердце.
− Одышка.
− Отёки.
− Олигурия.
− Боли в поясничной области.
− Дизурические явления.
− Диспепсические проявления: снижение аппетита, тошнота, рвота.
− Дефицит самоухода.
Психологические:
− Дефицит знаний о своём заболевании.
− Отсутствие адаптации к жизни с данным заболеванием.
− Недооценка тяжести своего состояния.
− Недоверие медицинскому персоналу и др.
Потенциальные:
− Развитие острой левожелудочковой недостаточности.
− Развитие эклампсии.
− Развитие острой почечной недостаточности.
− Развитие хронической почечной недостаточности.
Характер сестринских вмешательств:
1. Обеспечить контроль за соблюдением предписанного пациенту режима
2. Обеспечить контроль за соблюдением диеты и питьевого режима.
3. Обеспечить контроль за передачами пациенту родственниками.
4. Обеспечить своевременное выполнение врачебных назначений.
5. Осуществлять контроль за состоянием пациента: сознание, вес, состояние кожных покровов, Ps, АД, ЧДД, водный баланс (соотношение вводимой жидкости и диуреза), наличие отёков, стул.
6. Оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях: сердечной астме отёке лёгких, эклампсии.
7. Обеспечить уход при рвоте.
ВОПРОСЫДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
1. Назовите этиологический фактор ОГН.
2. Назовите особенности мочевого синдрома при ГН.
3. Назовите наиболее характерный цвет мочи при остром ГН.
4. Укажите режим, который необходим больному при остром ГН в первые дни заболевания?
5. Назовите этиотропное лечение при ГН.