ЛЕКЦИЯ 28.
Сестринская помощь при хронической почечной недостаточности
1. Понятие о почечной недостаточности.
2. Хроническая почечная недостаточность.
3. Сестринский процесс.
Понятие о почечной недостаточности
Почечная недостаточность (ПН) – это состояние, при котором развивается интоксикация (самоотравление) организма, обусловленная нарушением функции почек. Тяжелые формы ПН обозначаются как уремия (от греч. «мочекровие»).
Острая ПН (ОПН) возникает при отравлении нефротоксическими ядами (соединениями ртути, свинца, четыреххлористым углеродом, барбитуратами), переливании несовместимой крови и массивном гемолизе, шоковых состояниях и др. Хроническая ПН (ХПН) развивается в конечной стадии многих хронических почечных заболеваний – ХГН, ХПН, амилоидозе, поражениях сосудов почек, опухолях почек, артериальной гипертонии, сахарном диабете и др.
При уремии в крови накапливаются продукты белкового распада – азотистые шлаки: мочевина, мочевая кислота, креатинин и др. гуанидины. Повышается содержание в крови и тканях индикана, фенола и др. ароматических соединений, которые образуются в кишечнике при гниении и через кишечную стенку поступают в кровь (в норме из крови эти вещества выделяются почками). Накапливаются различные соединения серы, фосфора, магния – нарушается ионное равновесие. Вследствие накопления в организме кислых продуктов и нарушения образования почками аммиака, нейтрализующего кислоты, развивается ацидоз. Уремия сопровождается тяжелыми поражениями печени и нарушением обмена веществ.
Хроническая почечная недостаточность
Возникновение ХПН обусловлено прогрессирующим поражением почечной паренхимы патологическим процессом. Различают скрытый период ХПН, когда нарушение работы почек клинически не проявляется и обнаруживается только лабораторными методами исследования, и явный период, проявляющийся клинической картиной уремии.
В скрытом периоде о начальных нарушениях функции почек можно судить при проведении пробы Зимницкого (концентрация мочи), при этом выявляются тенденция к выделению больным мочи монотонно низкой (ниже 1015) относительной плотности – изогипостенурия. Незначительные нарушения функции почек выявляются также методом радиоизотопной ренографии.
Первые признаки ПН у больных появляются только тогда, когда происходит уменьшение функционирующей почечной паренхимы не менее чем до ¼ ее первоначальной величины.
Явный период ПН или прогрессирование ПН характеризуется изменением суточного ритма мочеотделения: наблюдается изурия (выделение мочи через приблизительно равные промежутки времени и равными порциями) или никтурия. Еще больше нарушается концентрационная способность почек. Отмечается постепенное повышение в крови азотистых веществ – в несколько раз увеличивается содержание остаточного азота (норма 14,2-28,5 ммоль/л), продуктов белкового распада: мочевины в 10-15 раз (норма 3,23-6,46 ммоль/л), креатинина (норма 0,088-0,176 ммоль/л), индикана (норма 0,68-5,44 мкмоль/л). Для диагностики имеют значение креатинин, микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации. Умеренное повышение содержания продуктов азотистого распада в крови до определенного времени не отражается на самочувствии больного, т.к. недостаточность функции почек частично компенсируется более активным участием в выделительных процессах кожи, слизистых оболочек, пищеварительных желез. Разложение мочевины, выделяющейся слизистыми оболочками, под влиянием бактерий до аммиака обуславливает появление характерного уремического запаха изо рта и тела больного. Мочевина, выделяясь слизистой оболочкой желудка и кишечника, раздражает ее, в результате чего возникает тошнота, рвота (уремический гастрит) и поносы (уремический колит). Раздражение выделяемыми продуктами слизистых оболочек дыхательных путей ведет к ларингиту, трахеиту, бронхиту. На коже больного иногда можно видеть отложения кристаллов мочевины в виде белой пыли у устья потовых желез, которое вызывает мучительный зуд и приводит к кожным расчесам. За счет общей интоксикации нарушается память, сон, появляется быстрая утомляемость, тупая головная боль, затем развиваются сонливость, апатия, нарушается зрение. Резко нарушается общий обмен веществ: больные становятся кахектичными, вследствие дистрофии изменяется функция печени, костного мозга, возникает токсическая уремическая анемия, обычно сопровождающаяся лейкоцитозом, тромбоцитопенией. Вследствие снижения в крови количества тромбоцитов, нарушений в свертывающей системе крови и повышения проницаемости капилляров, наблюдается наклонности к кровотечениям (из носа, ЖКТ, мочевыводящих путей, матки), возникают кожные геморрагии. В дальнейшем интоксикация нарастает. На поздних стадиях сознание больного постепенно нарушается, периоды резкого возбуждения, чередуются с периодами заторможенности, галлюцинациями и возникновением шумного редкого дыхания (дыхание Куссмауля), реже дыхание Чейна-Стокса. В конечной стадии больной находится в глубокой коме (уремическая кома), временами возникают отдельные мышечные подергивания, а через некоторое время наступает смерть.
Выделяют три стадии ХПН:
1. Начальная – с незначительным повышением содержания остаточного азота и креатинина и умеренным снижением клубочковой фильтрации.
2. Выраженная – с более значительной азотемией и электролитными нарушениями.
3. Терминальная – проявляющаяся яркой клинической картиной уремии.
Уход за больными с ХПН:
1. Своевременная смена мокрого белья.
2. Т.к. кожа представляет собой первый барьер, препятствующий проникновению микроорганизмов, необходимо тщательно следить за ней, не допускать ее повреждения.
3. Не наносить на кожу сушащие ее вещества (мыла, лосьоны, содержащие спирт). Использовать смягчающие средства на масляной основе.
4. Коротко остригать ногти пациента.
5. Соблюдать гигиену полости рта (полоскание, сосать леденцы).
6. Есть часто, малыми порциями.
7. Избегать неприятных запахов во время приема пищи.
8. Достаточный отдых и сон, спокойная доброжелательная обстановка.
9. Менять положение тела каждые 2 часа.
10. Контроль за водным балансом.
11. По возможности следует избегать установки уретрального катетера, который является «входными воротами» инфекции.
12. Медсестра должна обеспечить уход за местом сосудистого доступа, строго придерживаясь правил асептики, и выявлять ранние признаки инфекции.
13. При уремии у пациентов отмечается спутанность сознания, поэтому необходимо внимание медсестры, чтобы уберечь их от нанесения себе увечий. Кровать опускают достаточно низко, при необходимости поднимают боковые ограничители.
14. Многие лекарства частично или полностью выводятся почками, поэтому у пациентов с заболеваниями почек необходимо тщательно подбирать дозы, чтобы предотвратить токсическое действие лекарств.
15. По мере прогрессирования заболевания пациента все больше удручает качество жизни. Возникает множество проблем, связанных с эмоциональным стрессом и финансовыми неурядицами. Все это время пациент и его семья нуждаются в поддержке. Средний медицинский работник играет важную роль, доброжелательно помогая пациенту и его семье выражать и обсуждать свои чувства и заботы. Необходимо активное вовлечение пациента и членов его семьи во все аспекты обучения пациента. Самоконтроль и активное участие в выполнении лечебного плана позволяют пациенту строго придерживаться назначений и повышают его самооценку.
Основные принципы лечения ХПН:
1. Адекватный прием жидкости.
Необходимость строго регулировать прием жидкости обычно возникает на поздних стадиях заболевания. При латентной стадии ограничений в приеме жидкости нет. Во вторую и третью стадии прием жидкости должен поддерживать диурез в пределах 2-3 л. При уремии прием жидкости должен превышать диурез на 300-500 мл.
2. Лечение электролитных нарушений.
Для устранения гиперкалиемии ограничивают поступление калия с пищей (на ранних стадиях заболевания этого достаточно). Позже для перемещения калия обратно в клетки используют в/в введение глюконата или хлорида кальция, бикарбоната натрия, простого инсулина, калийвыводящих диуретиков, диализ.
Уменьшить гиперфосфатемию можно, назначая гидроксид алюминия в виде геля с пищей. Это средство связывает фосфор в кишечнике и выводит его с калом. В целях избежания накопления в организме избытка алюминия (развивается алюминиевое поражение костей, алюминиевая энцефалопатия), можно вводить не гидроксид алюминия, а карбонат или ацетат кальция.
Для коррекции гипокальциемии помимо снижения гиперфосфатемии назначают активную форму витамина Д, дополнительный прием кальция с пищей.
3. Устранение азотемии.
Для борьбы с азотемией ограничивают употребление белка, назначают энтеросорбенты (энтеросгель натощак и через 1,5 ч после приема пищи 5-6 раз в день).
Применяют кетостерил – комбинированный препарат кетоновых аналогов аминокислот. Полностью обеспечивает организм необходимыми аминокислотами при минимальном введении азота. Препарат способствует утилизации азотсодержащих продуктов обмена, анаболизму белков при одновременном снижении концентрации мочевины в сыворотке. Улучшает азотистый обмен. Снижает концентрацию в крови ионов калия, магния и фосфора. Препарат назначают (внутрь по 4-8 таб. 3 раза/сут во время еды) в течение всего периода, когда скорость клубочковой фильтрации колеблется в пределах от 5 до 15 мл/мин. Принимаемая в период лечения пища должна содержать не более 40 г белка/сут.
4. Гипотензивная терапия.
Из гипотензивных применяют ИАПФ (фозиноприл, квиноприл), БРА (кандесартан). При скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин назначают петлевые диуретики (лазикс).
5. Нормализация КЩР.
Метаболический ацидоз обычно поддается коррекции диетой (ограничение поступления белка и калия с пищей, большое количество углеводов и жиров, дополнительно фолиевая кислота, комплекс витаминов В, аскорбиновая кислота, витамин К, продукты с щелочным балансом – злаки, овощи, бобы) и диализом.
6. Лечение анемии.
Благодаря современным генетическим технологиям создан человеческий эритропоэтин – эпоэтин альфа (эпоген). Этот препарат при ХПН вводят подкожно три раза в неделю или внутривенно в конце гемодиализа. Клиническое улучшение появляется через 2-6 недель от начала лечения. Наиболее частый побочный эффект этого препарата – усугубление артериальной гипертензии. Состояние гиперкоагуляции может потребовать гепаринотерапии.
7. Предупреждение инфекционных осложнений. Борьба с остеодистрофией.
8. Инвазивные вмешательства (диализ, трансплантация почки).
Сестринский процесс
Настоящие (физиологические)
· отеки;
· тошнота, рвота;
· спутанность сознания;
· нарушение дыхания и сердечной деятельности;
· уремический запах изо рта;
· кожный зуд;
· нарушение зрения.
Психологические:
· спутанность сознания;
· нарушение памяти, сна;
· сонливость, апатия;
· дефицит знаний о своем заболевании;
· недооценка своего состояния;
· недоверие медперсоналу.
Потенциальные:
· почечная эклампсия;
· склонность к кровотечениям;
· уремия;
· уремическая кома;
· инвалидизация больного, ведущая к ограничению самоухода;
· потеря зрения;
· летальный исход заболевания.
Сестринские вмешательства
· дать пациенту и его близким необходимую информацию о заболевании;
· обеспечить пациенту полный физический и психический покой;
· обеспечить соблюдение диеты;
· обеспечить соблюдение личной гигиены;
· наблюдение: пульс, АД, ЧДД, характер боли, вес, кожные покровы, общее состояние.
ВОПРОСЫДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
1. Назовите наиболее частые причины развития ХПН.
2. Назовите лабораторные признаки почечной недостаточности.
3. Как изменяется удельный вес мочи при ХПН?
4. При распаде каких веществ образуются в организме азотистые шлаки?
5. Что отмечается в выдыхаемом воздухе при уремической коме?
6. Назовите патологический тип дыхания, наиболее характерный для уремической комы.