о несчастном случае на производстве




Форма Н-1

 

  Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ ___________ Иванов И.И. _____ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) «09 »____ июня ________20 08 г.   М.П.    
     

 

АКТ № 11

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ____ 06 июня 2008г. ___ в 20час. 15мин. ______________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Общество с ограниченной ответственностью «Пример», индекс 683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1. ______________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

ОКВЭД 20.3 _______________________________________

принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;

Генеральный директор Иванов И.И. _____________________

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения деревообрабатывающий цех __________

3. Организация, направившая работника __________ нет _____________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Председатель комиссии: Ложкин А.А.- заместитель генерального директора; ____________

_Члены комиссии: Вилкин Б.Б. - Инспектор отдела кадров _____________________________

__ Ножкин В.В.- Столяр-станочник _______________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Пузырев Виктор Николаевич __________________

пол (мужской, женский) мужской

дата рождения 10 января 1975года

профессиональный статус работник по трудовому договору

профессия (должность) столяр-станочник

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 8 месяцев

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __ 1 год 6 месяцев _______________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____ не проводился _________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________ не проводился _______________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»_________________ 200__г. по «___»____________________ 200__г.

___________________ не проводилась _____________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»_____________200__г. по «___»_________ 200 __г.

___________________ не проводилось _____________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________ не проводилась ______________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

_ Деревообрабатывающий цех, с установленным фуговальным станком. Зона обработки станка оборудована исправным защитным устройством (исключающим возможность травмирования). Основные вредные и опасные производственные факторы: подвижные части производственного оборудования (вращающийся ножевой вал), повышенный уровень шума на рабочем месте, повышенный уровень вибрации, физические перегрузки. ___________

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________

__ фуговальный станок, тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены ___________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

Обрабатывая доски для обналички, Пузырев В.Н. положил очередную доску на станок

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и провел по режущему инструменту один раз, решив что этого недостаточно, он, при-

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

подняв один край доски, подтянул ее обратно к себе. В тот момент, когда он начал,

установленные в ходе расследования)

 

прижимая, опускать край доски на станок, она выскользнула из его рук, которые по инерции пошли вниз, а правая рука попала на режущий инструмент, которым и была причинена травма.

 

8.1. Вид происшествия _ несчастный случай ________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

Обширные скальпированные раны 2-5 пальцев правой кисти с дефектом мягких тканей и сухожилий разгибателей. Открытые переломы ногтевых фаланг 2-5 пальцев, средних фаланг 4-5 пальцев правой кисти. S 62.4 Степень тяжести – легкая, согласно медицинскому заключению № 133з от 08.05.2009 года, выданном МУЗ «Городская больница № 2 г. Петропавловска-Камчатского»

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

_________________________________ нет _________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

_____________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ____ нет ________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __ Неприменение средств коллективной защиты, что ___

(указать основную и сопутствующие причины

выразилось в принудительной блокировке защитного ограждения режущего инструмента

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

исключающей его нормальное функционирование.п.п. 1.2.16, 1.2.18«Правил по охране труда в

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

лесозаготовительном, деревообрабатывающем производствах и при проведении лесохозяйственных работ ПОТ РМ 001 – 97», утв. Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 21.03.1997 года № 15 (далее – «ПОТ РМ 001 – 97»).

Недостатки в организации и проведении подготовки работника по охране труда, выразившиеся в допущении Пузырева В.Н. к выполнению столярных работ без обучения по охране труда в виде вводного инструктажа, инструктажа со стажировкой на рабочем месте и специального обучения с проверкой знаний требований охраны трудап.п. 4.1, 7.1.1, ч. 1 п. 7.2.1 «Межгосударственного стандарта ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ Организация обучения безопасности труда» утв. Постановлением Госстандарта СССР от 05.11.90 г. № 2797 (далее – «ГОСТ 12.0.004-90»;п. п. 2.1.1, ч. 1 п. 2.1.2, ч. 1 п. 2.1.4, «Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций» утв. Постановлением Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13.01.03 г. № 1/29» (далее – «Порядок обучения по охране труда…»);п. 6.6, ч. 1 п. 6.7, ч. 1 п. 6.8, ч. 1 п. 6.9, ч. 1 п. 6.13 «ПОТ РМ 001 – 97»

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Пузырев В.Н., столяр-станочник, ответственность согласно: абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 2 ч. 1

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

ст. 214 Трудового кодекса РФ; абз. 3 п. 7.3 «ПОТ РМ 001 – 97»

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

Иванов И.И., генеральный директор, отве6тственность согласно:абз. 3 ч. 1 ст. 76, абз. 8

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9

ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ; п. 7.16 «ПОТ РМ 001 – 97».

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

Общества с ограниченной ответственностью «Пример» г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1.

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки

Провести внеплановый инструктаж столяр- станочникам - Срок июнь 2008г.

Ответственным за проведение инструктажей назначить Петрова Г.Б.

Обстоятельства и причины несчастного случая проработать среди специалистов, руководителей и рабочих

 

Подписи лиц, проводивших

Расследование несчастного случая ____________ __________________

(подписи) (фамилии, инициалы)

____________ __________________

____________ __________________

 

 

____________________________

(дата)

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-26 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: