Кафедра хирургии
Зав.кафедрой: профессор, д. м. н.
Митрошин А.Н.
Преподаватель: доцент, к. м. н.
Соломаха А.А.
Академическая история болезни
(курсовая работа)
«Острый аппендицит»
Куратор:
студентка 3 курса гр.04лл2
Пьянова М. Н.
Пенза 2006г
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД артериальное давление
ЧДД – число дыхательных движений
ЧСС – число сердечных сокращений
в/м – внутримышечно
в/в - внутривенно
СОДЕРЖАНИЕ
Список основных сокращений 2
Паспортная часть 4
Жалобы 5
История развития заболевания (Anamnesis Morbi) 5
История жизни(Anamnesis Vitae) 6
Объективное исследование больного 7-13
Хирургический статус 12-13
Местные изменения (stastus localis) 13
Предварительный диагноз (и его обоснование) 13-14
План обследования больного 14
Результаты лабораторного и инструментального исследования больного 14-15
Клинический диагноз (и его обоснование) 16
План и методы лечения больного 16-17
Предоперационный эпикриз 17-18
Протокол операции 18-19
Дневники наблюдения 19-21
Прогноз 21
Профилактика 21
Эпикриз 22
Реферат 23-37
Литература 38
История болезни №2947
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Архипова Наталья Владимировна
Пол: Женский
Возраст: 11.01.1985г 20 лет
Место работы: ОАО АК «Домостроитель», повар
Место жительства: Каменский район, село Федоровка
Дата и час поступления: 02.10.2006г в 19:55-20:05
Кем направлен больной: собственное обращение
Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит
Предварительный диагноз: острый аппендицит
Клинический диагноз: острый парентеральный аппендицит
Дата, время и название выполненной операции: 3.10.2006, 1.00-2.00. Аппендоктомия.
Послеоперационные осложнения: осложнений не наблюдалось
Дата курации: с 05.10.06г по 10.10.06г
Дата выписки: 10. 10. 2006г
ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на боль внизу живота, больше справа, тошноту, слабость, повышение температуры до 38 градусов.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis Morbi)
Со слов больной, заболела остро. 01. 10. 2006г., около 16 часов, когда без видимой причины появилась боль в эпигастральной области. Через некоторое время (приблизительно 1 час) боль переместилась в правую подвздошную область, постепенно усиливаясь. Затем появилась температура – 37,5 градусов. За медицинской помощью не обращалась до 02. 10. 18 часов, самостоятельно не лечилась. В связи с усилением боли и повышением температуры до 38 градусов, вызвала скорую помощь, которой доставлена в Областную клиническую больницу им. Н. Н. Бурденко города Пензы в 19ч 55 мин. Больная осмотрена врачом дежурной бригады, осмотрена, госпитализирована.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)
Архипова Наталья Владимировна родилась 11.01.1985 года в городе Пенза. На данный момент времени проживает в селе Федоровка Каменского района, Пензенской области. Работает поваром на ОАО АК «Домостроитель». Работает в хорошо освещенном помещении, в течение 8 часов в день. Существует опасность переохлаждения из-за наличия сквозняков на рабочем месте.
Бытовой анамнез: Проживает в частном доме с частичными удобствами. Трехразовое питание. Вредных привычек не имеет. Периодически болеет простудными заболеваниями. Хирургический анамнез не отягощен. Гепатит, туберкулез, малярия, венерические болезни ВИЧ – инфекция отрицает. Переливания крови не проводилось.
Гинекологический анамнез: начало менструации 13 лет, регулярные с интервалом 24 дня. Не замужем, детей нет.
Аллергологический анамнез: не переносит лидокаин, после введения которого, отмечает высыпания на коже и зуд.
Наследственность: Родственников страдающими хроническими заболеваниями нет. Родители живы.
Страховой анамнез: номер страхового полиса 779928, серия В9
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
(Status Praesens Objectivus)
Общее состояние больной оценивается как удовлетворительное. Положение больной в постели – вынужденное, лежит на правом боку. Сознание ясное. Выражение лица – страдальческое. Больная нормального телосложения. Масса тела 57 кг., рост 165см. Кожный покров бледно – розовый, влажность кожи нормальная. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, кровоизлияний, рубцов, сосудистых звездочек не наблюдается. Волосы и ногти – в норме. Подкожная жировая клетчатка – умеренная степень развития. Толщина кожной складки – 1,5см. Отеков не наблюдается. Слизистые оболочки имеют бледно – розовый цвет, суховаты.
Щитовидная железа – не увеличена.
Лимфатические узлы: подчелюстные, над- и подключичные, шейные, паховые, подмышечные, не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Развитие мышц удовлетворительное. Кости видимых деформаций не имеют, безболезненны при пальпации и перкуссии.
Органы дыхания. Осмотр. Форма носа правильная без каких либо видимых деформаций. Охриплости голоса нет. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания грудной. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание средней глубины с частотой 20 в 1 минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия. Данные сравнительной перкуссии. По всем полям, ясный легочный звук. Верхушки легких находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига равна 6см. Нижние границы легких на уровне VII ребра. Разница объема грудной клетки на вдохе и выдохе 6 см.
Аускультация. У больной выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и других дополнительных шумов не выслушивается. Бронхофония не измененная – одинаковая с обеих сторон.