Анамнез заболевания
Считает себя больной с 12 лет, когда впервые отметила снижение остроты зрения вдаль. Начало заболевания связывает с увеличением нагрузки на органы зрения (длительное чтение при недостаточном освещении). Проконсультировалась у окулиста, была определена миопия легкой степени, -1,5 Дптр. На левом глазу, было прописано ношение корригирующих очков для дали. Зрение продолжало снижаться. С этими жалобами 12.02.15. г. обратилась к офтальмологу ГБУЗ НИИ-ККБ№1имени проф. С. В.Очаповского.
Анамнез жизни
Росла и развивалась не отставая от сверстников. Закончил 11 классов средней школы. Условия быта удовлетворительные и соответствуют социально-гигиеническим нормам. В детстве болела ОРВИ, ангиной, ветряной оспой. Венерические болезни, вирусные заболевания, туберкулёз отрицает.
Гемотрансфузий и хирургических вмешательств не производилось. Аллергологический анамнез не отягощен.
Общее состояние больного
Состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное кожные покровы телесного цвета, обычной влажности, подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Объективное исследование
Органы дыхания:
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания: грудной. Частота дыхательных движений: 18. Ключицы и лопатки симметричны. Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинаково.
При сравнительной перкуссии над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Органы кровообращения:
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.
Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 70 ударов в минуту.
Система пищеварения:
Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Стул регулярный, оформленный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Мочевыделительная система:
Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное. Мочевыделительная функция не нарушена.
Офтальмологический статус
Status localis.
1. Определение цветоощущения с помощью таблиц Рабкина
Больная правильно назвала 27 таблиц, что свидетельствует о трихромазии.
2. Измерение внутриглазного давления (пальпаторно)
ВГД пальпаторно в пределах нормы
3. Экзофтальмометрия
Расстояние между наружными краями глазниц -17 см
A. – выстояние вершины роговицы на 16 мм
B. – выстояние вершины роговицы на 16 мм
Заключение: выстояние глазных яблок из орбиты в пределах нормы.
4. Проба с дырой в ладони положительна. Характер зрения – бинокулярное.
5. Периметрия и кампиметрия
Заключение: ограничения полей зрения, патологических скотом не обнаружено.
Дополнительные методы исследования глаза
Скиаскопия:
OD S + 0,00 C – 0,25 A 26 9 <R1 8,16 mm 41,25 3
S + 0,00 C – 0,25 A 30 9 <R2 8,00 mm 42,25 93
S + 0,00 C – 0,25 A 31 9 <AVE 8,08 mm 41,75
S + 0,00 C – 0,25 A 30 <CYL – 1,00 3
OS S - 3,50 C – 0,50 A 107 9 <R1 8,09 mm 41,75 0
S - 3,50 C – 0,50 A 106 9 <R2 8,07 mm 41,75 90
S - 3,25 C – 0,25 A 119 9 <AVE 8,08 mm 41,75
S - 3,50 C – 0,50 A 107 <CYL – 0,00 0
ВГД (mmHg):
OD 19,7 OS 18,7
Наружный осмотр
| Oculus dexter | Oculus sinister |
| При наружном осмотре кожа век обычной окраски, эластичная. Верхнее веко прикрывает роговицу на 2 мм, нижнее веко не доходит до лимба на 1 мм. Ширина глазной щели 10мм, длина 25 мм. По переднему ребру нижнего века отмечается правильный рост ресниц в 2 ряда, а верхнего в 1 ряд. Заднее ребро обращено и плотно прилегает к глазному яблоку. Интермаргинальные пространства равномерной ширины, на нем видны протоки мейбомиевых желез. При пальпации, отделяемого из желез нет. Область слезной железы безболезненна при пальпации, слезные точки округлой формы, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет. Положение глазного яблока в орбите правильное. Объем движений глазного яблока сохранен. При инструментальном осмотре конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, блестящая, влажная. Под ней просвечиваются перпендикулярно ресничному краю века желтоватые столбики мейбомиевых желез. Коньюктива переходной складки бледно-розовая, гладкая, блестящая, влажная. Коньюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная. Склера белого цвета, гладкая. Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркальная,блестящая, влажная, высокочувствительная, без сосудов. Передняя камера нормальной глубины, влага прозрачная. Радужная оболочка голубого цвета, имеет радиарную исчерченность, в строме четко видны трабекулы и крипты. Паралельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен зубчатый валик. Вокруг зрачка заметна пигментная кайма равномерной ширины. Зрачок круглый, шириной 2,5 мм, черного цвета. Реакция зрачка на свет живая, содружественная. В проходящем свете хрусталик и стекловидное тело прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва округлый, желто-розовый, границы четкие, заметен миопический конус. В центре диска видны артерии и вены в соотношении 2:3. Несколько ниже и темпоральней зрительного нерва, видно желтое пятно, в виде темного овала, окаймленного светлой полоской – макулярным рефлексом, в центре пятна – фовеальный рефлекс. Периферии глазного дна без патологических изменений. Рефлекс с глазного дна ярко-красный. | При наружном осмотре кожа век обычной окраски, эластичная. Верхнее веко прикрывает роговицу на 2 мм, нижнее веко не доходит до лимба на 1 мм. Ширина глазной щели 10мм, длина 25 мм. По переднему ребру нижнего века отмечается правильный рост ресниц в 2 ряда, а верхнего в 1 ряд. Заднее ребро обращено и плотно прилегает к глазному яблоку. Интермаргинальные пространства равномерной ширины, на нем видны протоки мейбомиевых желез. При пальпации, отделяемого из желез нет. Область слезной железы безболезненна при пальпации, слезные точки округлой формы, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет. Положение глазного яблока в орбите правильное. Объем движений глазного яблока сохранен. При инструментальном осмотре конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, блестящая, влажная. Под ней просвечиваются перпендикулярно ресничному краю века желтоватые столбики мейбомиевых желез. Коньюктива переходной складки бледно-розовая, гладкая, блестящая, влажная. Коньюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная. Склера белого цвета, гладкая. Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркальная,блестящая, влажная, высокочувствительная, без сосудов. Передняя камера нормальной глубины, влага прозрачная. Радужная оболочка голубого цвета, имеет радиарную исчерченность, в строме четко видны трабекулы и крипты. Паралельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен зубчатый валик. Вокруг зрачка заметна пигментная кайма равномерной ширины. Зрачок круглый, шириной 2,5 мм, черного цвета. Реакция зрачка на свет живая, содружественная. В проходящем свете хрусталик и стекловидное тело прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва округлый, желто-розовый, границы четкие, заметен миопический конус. В центре диска видны артерии и вены в соотношении 2:3. Несколько ниже и темпоральней зрительного нерва, видно желтое пятно, в виде темного овала, окаймленного светлой полоской – макулярным рефлексом, в центре пятна – фовеальный рефлекс. Периферии глазного дна без патологических изменений. Рефлекс с глазного дна ярко-красный. |
Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на снижение остроты зрения вдаль, анамнеза болезни, данных наружного и инструментального осмотра, определения остроты зрения, рефрактометрии, можно предположить миопию средней степени выраженности.
Лабораторные исследования
1.Общий анализ крови.
Эритроциты- 3,8х10^12/л
Hb- 138 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 5,7х10^9/л
палочкоядерные- 1%
Сегментоядерные- 56%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 3%
эозинофилов- 0%
Тромбоциты- 210х10^9/л
CОЭ- 6 мм/ч
Заключение: патологических отклонений от нормы нет.
2.Общий анализ мочи.
Цвет светло-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Уд. вес 1020
Белок - отсутствует
Сахар - отсутствует
Лейкоциты: единичные в поле зрения
Эпителий плоский единичный в поле зрения
Заключение: патологических отклонений от нормы нет.