Основные разделы работы патопсихолога

Патопсихология

План

1. Определение патопсихологии

2. Особенности и задачи патопсихологического исследования

3. Основные разделы работы патопсихолога

Патопсихология (от греч. pathos — страдание, болезнь) — ветвь клинической психологии, изучающая закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Патопсихология относится к числу интенсивно и плодотворно развивающихся областей психологии. Основатель отечественной патопсихологии — Зейгарник — ученица Левина, всемирно известного немецкого психолога. Ею были разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны расстройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога. Научная и практическая деятельность продолжена учениками и последователями: Поляковым, С. Я. Рубинштейн, Соколовой, Спиваковской, Николаевой, Тхостовым, Братусь и др.

Клиническая психопатология исследует, выявляет, описывает и систематизирует проявления нарушенных психических функций, патопсихология же вскрывает психологическими методами характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам. Хотя патопсихология получила большее применение в психиатрической клинике, в настоящее время ее методические приемы используются не только в психиатрии. Учет сдвигов в психическом состоянии больного, изменения его работоспособности, его личностных особенностей становятся необходимыми в терапевтических, хирургических клиниках и других областях медицины.

Знания по патопсихологии являются важными для психологов любых специальностей и специализаций, так как профессиональное общение психолога с людьми не исключает встречи с психически больным человеком.

В этом плане следует подчеркнуть, что на границе между психологией и патопсихологией лежит такая актуальная для социальной практики и в особенности ряда ее областей проблема, как вопрос о норме, то есть нормальном психическом развитии. В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются положения Всемирной организации здравоохранения, под нормой понимают «... не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия».

В патопсихологии получили развитие представления о патопсихологических синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой и личностной сферы при психических заболеваниях (Поляков, Кудрявцев, Блейхер и др.).

По Корсаковой, «клинико-психологический синдром» — это закономерно возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом недостаточность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики. Клинико-психологический синдром автор рассматривает в рамках двух подходов — патопсихологического и нейропсихологического. В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций.

Например, синдромообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др. Как пишет Поляков, клинико-психологический синдром не отличается от клинико-психопатологического, но имеет иное содержание. «Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (то есть структура) самих психических процессов».

Из ряда психопатологических синдромов наибольшее значение в клинике (Блейхер, Крук) имеют следующие:

— шизофренический, или диссоциативный симптомокомплекс (F20-F29) — складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.); эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.);

— психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс (F60-F69) — складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимного типа, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт (в клинике — акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции) (F43);

— органические (экзо- и эндогенный) (F00-F09) симптомокомплексы — складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной стороны мышления; неустойчивости эмоций; снижения критических способностей (в клинике этому соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз (I67.2); последствия черепно-мозговых травм (F06); токсикомании (F13-F19) и другие болезни, а также «эндогенно-органические» расстройства типа истинной эпилепсии (G40), первичных атрофических процессов в головном мозге (G31);

— олигофренический симптомокомплекс (F70-F79) — складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Следует также указать симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов (F23).

Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве звена в нозологической и функциональной диагностике.

Патопсихология является психологической наукой, и поэтому ее проблематику, перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от развития и состояния общей психологии, психологического знания в целом.

Особенности и задачи патопсихологического исследования. Патопсихологический эксперимент представляет собой тип психологического эксперимента, заключающийся в искусственном создании условий, выявляющих патологические особенности психической деятельности человека. Для него характерен учет психических процессов в строго определенных условиях и возможность заранее планируемых изменений.

Зейгарник приравнивает патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функций отдельных органов и систем. Роль специфической «нагрузки» принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций. Таким образом психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента.

Основное отличие от экспериментально-психологического исследования психически здоровых лиц заключается в технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев, учитывая особенности поведения больного, экспериментатор может существенно изменять свою тактику, вводить дополнительные методики и т. п.

В качестве основного принципа любого психологического эксперимента указывают необходимость проверки наличия связи между независимой переменной (фактор, изменяемый экспериментатором) и зависимой переменной. При этом возможны: спровоцированный классический эксперимент, при котором экспериментатор воздействует на независимую переменную и фиксирует полученные результаты, и эксперимент, при котором изменения происходят вне связи с деятельностью экспериментатора (например, наблюдение за нарушениями психической деятельности при повреждении мозга или психических заболеваниях). Этот вид эксперимента позволяет наблюдать серьезные, а иногда и необратимые изменения независимой переменной.

В большинстве случаев — это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются. Наличие того и другого элементов объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования. Сусанна Яковлевна Рубинштейн видит три способа видоизменения условий, влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих или увеличивающих присущие больному психологические изменения: 1) изменение ситуации, в которую на время опыта помещается больной; 2) наиболее часто применяемый — варьирование деятельности больного; 3) изменение состояния психических процессов у больного введением определенных фармакологических препаратов. Следует иметь в виду подобное разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте. Патопсихолог должен учитывать отношение обследуемого к ситуации исследования при планировании и проведении его с учетом определенной цели опыта, экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при работе результаты. В зависимости от цели исследования, мотивы, которыми руководствуются психолог и пациент, далеко не всегда совпадают, особенно при психологической экспертизе.

Основные разделы работы патопсихолога

Основные разделы работы патопсихолога определяются его участием в:

— решении задач дифференциальной диагностики;

— оценке структуры и степени нервно-психических расстройств;

— диагностике психического развития и выборе путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения;

— исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза;

— оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффективности терапии;

— экспертной работе;

— психокоррекционной работе.

Участие патопсихолога в решении задач дифференциальной диагностики. Патопсихологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, на начальных стадиях и в периоде ремиссии. В связи с развитием экстрамуральной психиатрии и заметным патоморфозом психических заболеваний частота стертых, малосимптомных форм значительно возросла, и квалификационное суждение психолога, основанное на анализе данных патопсихологического исследования, приобретает все большее значение в качестве источника дополнительной информации о наличии или отсутствии тех или иных характерных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще всего диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении (F21) от неврозов (F40-F48), психопатии (F60-F69) и органических заболеваний головного мозга (F00-F09), при распознавании стертых или «маскированных» депрессий (F38), диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста.

Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств имеет значение не только для целей дифференциальной диагностики. Она играет самостоятельную роль квалификации состояния больного (при различных видах экспертизы и особенно при определении степени трудоспособности), при установлении функционального диагноза, при определении путей трудового приспособления и социального восстановления больного, профориентации и проведении психокоррекционных и лечебно-восстановительных мероприятий. Учет структуры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу в оценке динамики развития и течения нервно-психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения. Для решения указанных задач патопсихолог с помощью психологических методов может уточнить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов и возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особенностей той или иной деятельности.

В зависимости от целей исследования подход к проведению эксперимента может меняться, и соответственно будет сужаться или расширяться круг вопросов, подлежащих решению. Важно подчеркнуть, что исследование структуры и степени нарушений должно быть всеобъемлющим и охватывать как те стороны психической деятельности, которые претерпели очевидные изменения, так и сохранные стороны в структуре целостной личности, рассматриваемой в конкретной жизненной ситуации.

Диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения. В детских и подростковых учреждениях патопсихолог также участвует в решении дифференциально-диагностических задач. Здесь особенно большое место занимает его работа по определению психического развития и его аномалий — степени и структуры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосредственно связан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения аномального ребенка или подростка, прогноз его обучаемости, установление рационального соотношения между собственно педагогическими и лечебно-приспособительными мерами компенсации выявившейся аномалии. Таким образом, патопсихологическое исследование не только способствует лучшему пониманию характера аномалии развития, но и служит основой для разработки коррекционных рекомендаций, которыми предлагается пользоваться в работе с ребенком педагогам и родителям.

Чаще всего имеют дело с двумя вопросами: о причинах неуспеваемости и отставания психического развития (F84.9) — о его степени и структуре, с одной стороны, и о трудностях поведения у нормально развивающихся детей и подростков, — с другой стороны. При этом необходимо учитывать, что отставание в психическом развитии может быть связано как с наличием олигофрении (F70-F79), так и с другими причинами: педагогической запущенностью (F84.9), последствиями длительной астенизации, прогредиентными психическими заболеваниями. Исходя из данных возрастной психологии о развитии высших психических функций у нормального ребенка, патопсихолог может квалифицированно оценить не только степень и характер задержки умственного развития, но, исследуя различные стороны психической деятельности, сделать вывод о потенциальных возможностях отстающего ребенка. Отсюда следует заключение о соответствии этих возможностей требованиям массовой школы, целесообразности обучения в санаторной школе или необходимости направления ребенка во вспомогательную школу или специализированное учреждение. Такое исследование может также помочь обнаружить лежащее в основе задержки умственного развития (F84.9) процессуальное, психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства.

Исследование личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза. Получение данных для функционального диагноза, играющего существенную роль в практике врачебно-трудовой экспертизы и служащего основой работы по реабилитации больных, составляет отдельную группу диагностических задач, требующих деятельного участия патопсихолога и придающих психологическому обследованию специфическую направленность. Функциональный диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состояния индивида и его связи с социальной средой и отражает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-психических расстройств (Воловик, Вид, Коцюбинский). Наряду с нозологическим, синдромным диагнозами и диагнозом течения, определяющими долговременный прогноз и стратегию лечения, функциональный диагноз является составной частью клинического диагноза и служит для обоснования системы реабилитационных мероприятий.

В структуре функционального диагноза выделяют три аспекта: клинико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка психопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного), психологический (характеризует личность пациента и значимые для его социальной и профессиональной адаптации отношения) и социальный (отражает реальную жизненную ситуацию и характер включенности в нее больного с учетом его преморбидного опыта). Психологический эксперимент строится по принципу моделирования определенной предметной деятельности. При установлении функционального диагноза врач ориентируется на выявление прежде всего тех особенностей психики больного, психических процессов и свойств личности, которые имеют особое значение для социальной и профессиональной адаптации больных. При этом оказывается важным установление не только пораженных, но и сохранных функций и определение возможностей и способов компенсации в различных видах деятельности. Оценивая под таким углом зрения структуру и степень нервно-психических расстройств, патопсихолог способствует формулированию всех трех аспектов функционального диагноза. В определении психологического и социального аспектов патопсихологу должна принадлежать ведущая роль.

Оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности лечения. Применение психологических методов для оценки динамики нервно-психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев (малосимптомные варианты заболевания, диссимуляция болезненных переживаний), при необходимости более глубокого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно-восстановительных приемов. Частным примером может служить обнаружение плацебо-эффекта и определение степени его выраженности. Выявление некоторых свойств личности пациента (высокая степень внушаемости и психологической зависимости, особенности интеллектуального склада, установка на определенный вид лечения) в соответствующих случаях позволяет предсказать возможность возникновения плацебо-эффекта. Другая сфера применения психологических методов для выявления динамики нарушений касается установления изменений в системе отношений и в социальной позиции больного в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. В некоторых случаях перемены такого рода, имеющие принципиальное значение для оценки основных тенденций болезни, обнаруживаются с достаточной определенностью лишь психологическими методами, порой в противоречии с актуальными жалобами больного и его представлением о своем состоянии. Во всех случаях определение динамики состояния больного с помощью психологических методов требует сопоставления данных, полученных при повторном использовании сходных по сложности, характеру и специальной направленности методов, которые по содержанию и форме предъявления должны по возможности отличаться, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков выполнения заданий.

Следует остановиться еще на одном аспекте применения психологических методов для оценки эффективности терапии — исследовании отношения больного к лечению и реабилитационным мероприятиям в целом, и, в частности, к тому или иному конкретному лекарству. Эта проблема особенно актуальна в тех случаях, когда больной открыто не высказывает своего отношения к медикаментозной терапии и психосоциальным воздействиям, и оно для врача неясно. Получение таких сведений необходимо при выписке больного с назначением поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Информация, предоставленная психологом, может помочь лечащему врачу определить наиболее адекватную тактику.

Участие в экспертной работе. Психологическое обследование является важным элементом экспертиз (врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической, судебно-психиатрической), а в судебной практике может выступать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов психологическое обследование подчиняется тем или иным специальным задачам.

Участие патопсихолога в реабилитации больных и в психокоррекционной работе. При реабилитации больных фармакобиологические средства, психосоциальные методы лечения и мероприятия направлены на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации. Они фокусируются на предотвращении или снижении стойких последствий заболевания и на восстановлении или укреплении личного и социального статуса больных, требуют участия патопсихолога и предоставляют возможности для реализации профессиональных знаний и навыков. Важной формой организации этой деятельности являются бригадные формы работы, в которых руководящая роль врача осуществляется при равноправном участии различных других специалистов. Врач и патопсихолог, сотрудничая в бригаде с социальными работниками, специалистами по трудовой терапии и терапии занятостью, по лечебной физкультуре и др., привносят в работу не только разные элементы, но и рассматривают однородные явления под различным углом зрения, взаимно дополняя друг друга.

При этом врач отражает, с учетом данных психологического исследования, клинический аспект рассмотрения больного и клинико-патогенетические обоснования лечебно-восстановительной программы, в то время как психолог больше сосредоточен на личностном (и межличностном) подходе к больным и к отношениям в терапевтическом коллективе. Выполняя самостоятельные функции, патопсихолог должен обеспечивать соответствующей информацией других членов бригады, оценивать со своих профессиональных позиций поступающую от них информацию и использовать ее для повышения эффективности согласованной работы.